近日
有深圳市民在人民网留言板
反映自己在就医时遇到的医保统筹难题
其在门诊CT检查时常被默认开具
55%统筹的检查单
而根据规定
深圳一档医保的统筹比例为80%
这导致该市民不得不耗费大量时间
在窗口进行退费
“希望有关部门关注此事，并督促医院严格执行医保政策，确保医生正确开具符合医保规定的检查单，避免患者遭受不必要的时间和精力损失。”该市民表示。对此，深圳宝安区卫健局对此做出回应：确实存在医生对政策不熟悉的情况，目前医院已重新按特检通道报销该市民CT检查的费用，并将相关费用退回其医保个人账户。
市民反映
门诊CT检查统筹比例被默认为55%
一档医保患者报销遇难题
今年1月，有市民反映曾，其每次在宝安区松岗人民医院就诊时，医生都默认开具了55%统筹的检查单。
“由于这一问题，我不得不在看病后额外前往医保科和人工收费窗口办理退费，每次都要耗费数小时，严重影响就医体验。”该市民还表示，医院个别工作人员态度不佳，未能高效、规范地按照规定办理签字退费；据其反映，人工窗口的收费人员虽然态度良好，但业务不够熟练，退费过程繁琐且耗时较长。
“希望有关部门关注此事，并督促医院严格执行医保政策，确保医生正确开具符合医保规定的检查单，避免患者遭受不必要的时间和精力损失。同时，希望能加强对工作人员的业务培训和服务管理，提高服务效率和质量。”该市民提出建议。
官方回应
所反映情况属实
已督促医院做好政策宣传
宝安区卫健局对于该市民反映的“在松岗人民医院CT检查的医保报销比例”事项高度重视。
2月7日，该部门经调查后作出如下回复：
根据《深圳市医疗保障办法》第三十三条规定，职工基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构门诊发生的大型医疗设备检查费用和治疗（其中包括CT检查）所发生的基本医疗费用，由职工基本医疗保险统筹基金按照80%的比例支付，剩余20%的费用若通过医保个人账户支付，需要市民在深圳医保“家庭共济”模块进行“个人账户活化使用”操作。
经核实，松岗人民医院在诊疗过程中，确实存在医生对政策不熟悉，CT检查费用未按照特检项目80%比例进行医保报销情况。
据官方，目前医院已重新按特检通道报销该市民CT检查的费用，并将相关费用退回其医保个人账户。
对于市民反映的工作态度问题，卫健局表示已督促医院加强沟通，改进提升服务。
据了解，2025年2月2日医院已同该市民电话沟通解释。此外，医院还对全院医务人员进行了特检项目医保政策再宣传，对耳鼻喉科医务人员进行专门培训，将相关医保政策进行了详细解读。同时医院对医保窗口和收费窗口工作人员进行教育培训，要求增强服务意识，提升患者就医体验。
深圳职工医保一档
市内主要待遇一览
那么职工医保一档市内主要待遇
具体又有哪些规定呢？
一、普通门诊待遇
职工医保一档参保人在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医（到二级以上医院、专科医院就医的，个人无需进行选定操作），可享受普通门诊统筹待遇。
具体待遇如下——
在定点医疗机构普通门诊发生的国家谈判药品费用，由基本医保统筹基金按规定支付，不纳入普通门诊统筹年度报销额度。
除急诊抢救外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹定点医疗机构发生的门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付，个人账户不足的部分由个人自费。
举例
职工医保一档参保人小张，去选定的社康机构看普通门诊，发生的医保目录内费用共500元，可由统筹基金报销75%，即报销375元，个人自付125元。因小张个人账户有余额，还可以用个人账户支付自付费用125元。
二、门诊特定病种待遇报销比例
深圳市统一执行广东省规定的门诊特定病种范围并将其分为一类门诊特定病种和二类门诊特定病种（点击查看详解），本市已开展的颅内良性肿瘤参照一类门诊特定病种继续保障。参保人已办理门诊特定病种认定的，待遇享受期内在选定医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用由统筹基金按下列规定支付。
报销额度
一类门诊特定病种年度报销额度纳入基本医保统筹基金年度报销额度计算。
二类门诊特定病种根据病种单设年度报销额度。
1.门诊特定病种年度报销额度与普通门诊年度报销额度分别计算。
2.用于治疗门诊特定病种的国家谈判药品费用不纳入门诊特定病种年度报销额度。
举例
职工医保一档参保人王哥，患有糖尿病，在签约家庭医生服务协议的市内社康就医，发生的医保目录内费用共320元，可由统筹基金报销90%，即报销288元，个人自付32元。因王哥个人账户有余额，还可以用个人账户支付自付费用32元。
三、住院待遇
参保人在市内定点医疗机构住院发生的基本医疗费用起付线以上部分，由统筹基金按照下列规定支付：
四、大病保险待遇
大病保险对住院及门诊特定病种等基本医疗费用中的个人自付合规高额费用进行“二次报销”。
报销比例
大病保险实行分段报销，目前大病保险起付线为1万元，在一个医保年度内符合上述保障范围内的费用，累计1万元以上3万元以下部分可报销70%；超过3万元以上部分报销80%。
报销额度
年度报销额度与参保人连续参加基本医保的时间挂钩。
大病保险对深圳市医疗救助对象实施“一降一升一取消”的倾斜政策，起付线由1万元降低至2千元，报销比例分别提高10个百分点，并取消年度支付限额。
上面多次提及的
基本医保统筹基金年度报销额度
与参保人连续参加基本医保的时间挂钩
来源：人民网留言板、深圳医保
