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2024年心血管代谢干预研究进展
整理：鸢鸢
审核专家：高秀芳教授
心力衰竭一直是临床上的“狠角色”，高致残、高致死率是它的特点，其病理生理过程复杂且涉及多种代谢异常。近年来，随着对代谢在心衰中作用的理解不断深入，一系列新型药物和治疗策略应运而生，为改善心衰患者预后提供了新的希望。
为此，医学界2024年心血管频道年度盘点——砥砺前“心”栏目特邀复旦大学附属华山医院心内科高秀芳教授，就“心力衰竭的代谢干预”这一主题重点探讨了2024年心血管代谢领域的重要研究进展。现将高秀芳教授的精彩讲解内容整理如下，以飨读者。
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心力衰竭与代谢的关系
高秀芳教授首先介绍了心衰与代谢之间的关系。“代谢”源自希腊语，意指改变，可以定义为维持平衡的细胞、组织和生物内的所有化学变化或者过程。代谢涵盖糖代谢、脂代谢、水电解质平衡以及铁代谢等多个方面，这些代谢途径不仅影响能量供给，还与血压调控、肾功能维护等密切相关。而心力衰竭患者常伴有多种代谢紊乱，这些代谢障碍会加重心脏负担，加速心肌重构，并引发炎症反应，最终导致病情恶化。因此，纠正和干预代谢异常是治疗心衰不可或缺的一部分。
高秀芳教授谈到，临床上治疗心力衰竭的药物众多，目前能有效改善预后的药物主要包括治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）四大药物（图1）：肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。高秀芳教授指出，这些药物都通过干预代谢，达到了治疗心衰改善预后的作用。接下来高秀芳教授聚焦于三大类有较多进展的药物，探讨了它们如何通过代谢干预来有效治疗心力衰竭。
图1
SGLT2i在治疗心衰药物中的地位逐步提升
SGLT2i最初作为一种降糖药被开发出来，但随后的研究发现它具有多方面的代谢益处：降糖、利尿降压、辅助减重、调脂[具有一定降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）作用]，并且显示出心肾保护效果。
心血管代谢干预的突破始于降糖药物CVOT研究，后续以心衰为主要入选人群的一系列随机对照试验（RCT），逐步确认了SGLT2i作为全射血分数心衰改善药物的地位。高秀芳教授提到，在2024年初发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]中，也将SGLT2i列为ⅠA类推荐（图2），确认了SGLT2i在治疗心衰药物中的重要地位。
图2
SGLT2i不仅有助于代谢的改善，还具备肾脏保护的功能。针对慢性肾脏病（CKD）患者的研究，如DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究，均显示其有肾脏保护作用。特别是今年发表的long-Term EMPA-KIDNEY研究[2]，结果显示对于CKD患者，使用SGLT2i组与安慰剂对照组在肾脏结局和心血管死亡复合终点上的差异始终存在（图3），进一步证实了其对肾脏的长期保护作用，这种肾脏保护作用同时也大大有利于心脏保护。
图3
新型MRA带来更多希望
作为一类直接作用于水、电解质代谢的药物，MRAs有助于缓解水钠潴留现象，减轻水肿症状。同时，它们能够保护肾脏功能，防止慢性肾病进一步发展，间接支持整体代谢稳态。
这类药物的临床研究已有60多年历史，其中经典的螺内酯在以HFrEF为目标人群的研究中显示出改善预后和降低全因死亡率的效果。然而，在针对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）人群的研究中，螺内酯并未达到预期的积极结果。随着研究的深入，非甾体类MRA逐渐进入人们的视野。
非甾体类MRA中的非奈利酮在近年来备受关注。其经典的研究证据包括在2型糖尿病合并CKD患者中进行的FIDELIO[3]和FIGARO研究。这些研究表明，非奈利酮在改善心血管结局和延缓CKD进展方面具有显著效果。
在2024年欧洲心脏病学会（ESC）上发表的Finearts-HF研究是一项针对大于40岁、NYHA Ⅱ~Ⅳ级的HFmrEF/HFpEF患者的研究[4]。研究的结果显示，非奈利酮能够显著降低主要终点即心衰恶化事件和心血管死亡的复合终点。该研究纳入了的心衰患者范围广泛（包括稳定期和急性期），为在急性心衰或早期心衰阶段尽早启动该药提供了证据支持。
在特定的心衰人群中GLP-1RA具有改善预后的潜力
胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）原本用于治疗2型糖尿病，但最近的研究提示其可能对心衰也有积极作用。
STEP-HFpEF研究初步结果显示，对于肥胖合并心衰的患者，GLP-1RA不仅能改善体重控制，还可能延缓心衰进程。虽然目前尚缺乏大规模RCT验证，但这一方向值得期待。
SELECT研究是一项针对肥胖合并CVD患者的研究（样本量达17,000多例），结果发现GLP-1RA能改善心衰复合终点。这一结果进一步支持了GLP-1RA在心衰治疗中的潜在作用，尤其是在肥胖合并心衰的患者中。
FLOW研究则为GLP-1RA改善CKD患者的肾脏功能、降低心血管和全因死亡率提供了有力证据。肾功能改善往往带来延缓心衰进程的作用，FLOW研究结果间接提示合并CKD心衰患者可能从GLP-1RA类药物获益。
SUMMIT研究的结果显示GLP-1RA（特别是GIP/GLP双受体激动剂）能改善合并肥胖的HFpEF患者心血管死亡和心衰恶化复合终点。研究对象虽比较局限，但结果仍显示了该药物在心衰治疗中的潜力。
小结
尽管已有诸多积极成果，但心衰的代谢干预仍面临诸多挑战。如何针对不同亚组患者选择最合适的药物组合？怎样平衡短期效益与长期安全性之间的关系？这些都是亟待解决的问题。此外，随着精准医学理念深入人心，未来或许可以通过基因检测等方式预测个体对特定代谢干预措施的响应情况，进而实现个性化医疗。总之，持续关注心衰领域的前沿动态，不断积累临床经验，将有助于我们更好地应对这一健康难题。
专家简介
参考文献：
[1]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275.
[2]EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, Staplin N, Agrawal N, ,et al. Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2024 Oct 25:10.1056/NEJMoa2409183.
[3]akris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229.
[4]Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. FINEARTS-HF Committees and Investigators. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024 Oct 24;391(16):1475-1485.
责任编辑：银子
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