近年来，国家医保局在医保目录谈判中纳入了众多创新药品，其中不乏一些上市时间较短、医院尚未普及的新药。同时，基层医疗卫生机构在药品配备方面仍存在不足，导致部分参保人在获取所需药品时面临困难。为了切实保障参保人的用药可及性，维护其合法权益，国家医保部门积极支持合理的医保药品外配处方政策，确保参保群众能够及时获得所需的药品。
但此前国家医保局在组织大数据筛查和专项飞检中都发现少数定点医疗机构和医药机构的外配处方管理还比较粗放，不仅造成了医保基金的浪费，还严重威胁了参保人的身体健康。
为了更好地去保障参保人就医购药的权益，完善医保药品外配处方的管理，堵塞外配处方管理中存在的漏洞，2024年10月16日，国家医保局发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称“通知”）。通知明确，自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。
全国陆续跟进，全面推进电子处方中心建设
根据通知，各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。
这一政策出台后，全国各地纷纷响应，加速推进电子处方中心建设。例如，河北省邯郸市医保局印发通知明确，自2025年1月1日起，该市定点医疗机构处方外配服务将全面使用医保电子处方，不再使用手写纸质处方。同时，支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持打印的电子处方前往定点药店购药。
一些地方的医保局对于特殊情况也进行了明确。如江西省吉安市医保局明确，获取电子处方后，不便到市区购药的参保人应与所选择的“双通道”药店联系好结算及配送药品等事宜，在结算完毕后，“双通道”药店送药给参保人时，参保人需持本人身份证和所购药品拍照并签字收货等。
不难发现，目前全国各地正陆续开展电子处方中心建设，利好消息也在不断传出，但各省情况千差万别，也导致“双通道”药店处方流转落实情况有所不同：有些地方已全民实现电子处方，如上海；有些地方“双通道”药店大多已实现电子处方，但在部分偏远地区或特殊情况下，纸质处方仍被接受，比如广西、广东、云南等；有些地方“双通道”药店电子处方、纸质处方并存，处于过渡阶段，如湖南、陕西、内蒙古等。但以上信息可能因时间、地区政策调整等因素而有所变化，请以当地最新政策为准。
电子处方流转落地，群众就医购药更便捷
随着电子处方流转的逐步推进，越来越多的患者开始享受到这一政策带来的便利。
“现在药店就能买到阿来替尼胶囊，真是太方便！”一位患者不由赞叹。据“中国医疗保险”获悉，广西北海市城乡低保人员冯先生，罹患肺癌，需使用阿来替尼胶囊治疗，他凭医院开出的电子处方直接在“双通道”药店购得所需药品，药品费用为12745.60元，经基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”报销12686.34元，个人仅需负担59.26元。
过去，患者在医院开完药后，若需前往院外药店购药，需携带纸质处方，流程繁琐。如今，医保电子处方流转成功打破这一障碍。患者在医院完成就诊缴费后，医生开具的电子处方将自动加密上传至医保信息平台，经平台审核后，处方实时流转至患者选定的具备资质的药店。患者到店出示医保电子凭证，药店即可查阅处方，经药师审核无误后予以售药。
“实现医保电子处方流转直接结算，是提升医保服务效能的一项重要举措。通过处方流转可以简化参保患者看病购药报销流程，优化医疗服务体系和药品流通体系。”广西北海市医保中心有关负责人在接受采访时表示，通过电子处方信息共享平台，医生开具的电子处方会实时传送到相应的平台，患者可以根据自己的需求，选择在医院药房取药，或者到就近的定点药店购药，简化了就医购药报销流程，大大节省了患者的时间和精力。
加强处方监管，严打“真病人假处方”乱象
在大数据分析赋能下，推进落实电子处方流转更有利当前医药管理和医保基金监管。
要知道，在以往，处方外配的标准在不同省区存在差异，有的省区有统一规定，而有的则由地级市自行制定，这导致了处方管理标准的五花八门。处方来源方面，各地规定不一，有的要求处方必须从医院流转，以确保其真实性和合法性；而有的地方则认可互联网电子处方或手写盖章处方，这在一定程度上增加了处方监管的难度。
从国家医保局此前已披露的信息来看，不少药店存在存在大规模伪造特药处方，涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，如之前曝光的“黑龙江哈尔滨4家药店伪造上万张处方欺诈骗保案件”，涉及金额超过亿元。
对于配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转处方，不再接受纸质处方等相关措施落地，不少业内人士表示，这不仅与处方外配趋势下的治理要求相契合，也是堵住医保基金监管漏洞的有利之器。
江西省医保局待遇保障处原处长蔡海清对此也表示，随着大数据、区块链、云计算、物联网、人工智能等信息新技术的广泛应用，这些新技术在极大提高医保管理服务工作效率的同时，更为数据安全和传输质效提供了更可靠的保证。医保药品外配处方通过电子处方中心进行流转，可以有效规范定点医疗机构的处方开具行为和定点零售药店的处方调剂行为，从而有效防止虚假处方、大量开药、无方配药等违规行为的发生。
构建三医联动监管体系，织密群众用药安全防护网
随着电子处方中心建设在全国全面推进落地，它将成为连接医疗、患者与药品之间的关键桥梁。而在此背景下，医疗、医保、医药三方面的协同监管显得尤为重要，为医保电子处方的规范使用构筑起坚实的“防火墙”。
医疗机构作为处方开具的源头，应全面梳理并管理所有外配处方，确保它们都被纳入外配处方目录之中。对于目录之外的药品，医疗机构需设立严谨的审批程序与监管措施，同时利用信息化手段实现处方从开具到执行的全程可追溯。
医保部门则扮演着审核与监督的重要角色，需加强对外配处方的日常审核力度，定期比对定点医疗机构与定点零售药店之间的处方数据，确保信息的准确性与一致性。对于处方量大、金额高或数据异常的情况，医保部门应给予重点关注，通过政策指导与实地检查相结合的方式，强化监管效果。同时，他们还需基于数据分析结果，不断优化报销政策，引导民众合理用药。
在医药领域，药监部门则负责为医保电子处方的落地实施提供“兜底”保障。他们需加强对药品生产环节的监管，提高抽检频次，确保药品质量符合国家标准。此外，药监部门还应将处方药销售作为监管的重点内容，督促企业严格遵守法律法规，规范经营行为。对于发现的违法违规行为，药监部门应依法予以严厉查处，并向社会公示，形成强大的震慑力。
总之，构建医疗、医保、医药三医联动监管体系，是确保医保电子处方安全、合理、高效运行的关键所在。通过打破信息壁垒，凝聚监管合力，为群众编织起一张紧密的用药安全防护网，切实保障他们的用药安全与健康权益。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 徐冰冰 张雯卿
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