还有一个月，两会就要召开了。
你猜，
今年的大会上，哪项政策可能会成为年度最热门、也最引人注目的改革政策？
我猜，
大概率是医疗体制改革。
事实上，
医改风暴，已经提前刮了起来。
还记得，
1月18日，上海二十多名专家联名质疑“集采仿制药质量不稳”。又是“麻药不麻、血压不降、泻药不泻”，又是“三分钱的阿司匹林，你敢吃吗”……总之，医生们全在拐着弯的炮轰医改的核心政策之一：带量集采。
两天后，
1月20日，国家卫健委会议上再次铿锵有力的强调“要把医改进行到底，三明医改模式五年内全覆盖”。而三明模式的核心政策中：既有带量集采，又有医院薪酬改革，动的全是医生的肉。
春节前的那一个月，
医改的推动者，与利益的相关者，在互联网上展开着一轮轮的大论战。
今天，用一篇文章尝试性的讲清楚这场即将到来的“医改风暴”，它与每个人都息息相关。
1
这轮医改风暴的源头，是福建三明市。
三明这个地方，医疗系统外的人可能听起来会比较陌生，会很好奇：
为什么要全国医改学三明呢？
Ok，
我给大家先看一笔账。
2011年，三明全市医疗总费用16.9亿元，其中药品耗材费用10.2亿。职工医保统筹基金，收不抵支约2亿元，欠付全市22家公立医院医药费1778万元……
总结一下——
1、药品耗材，占到了医疗总费用的60%以上。
看病难，买药贵。
2、高昂的药品耗材费用，吃光了全市的医保基金。
医保账户已被击穿。
2012年，三明正式启动医疗体制改革。
怎么改？
Ok，重点来了！
网上很多人都在讲“三明医改”，也在讲以“三明模式”为范本的全国医改。
但是，他们都没有说到根上！
来来来，娃哥给你掰开了揉碎了好好讲讲。
任何一项改革，都要有初衷，也就是我们常说的“发心”。
那么，三明医改的“发心和初衷”是什么？
是解决老百姓的看病难、看病贵、吃不起药的问题？
有这个原因，但它不是核心！
真正的核心是什么？
医保基金被击穿！
前面已经说过——
医改前，三明的医保基金亏空约2亿元，欠付全市22家公立医院医药费1778万元……说的再直白点，就是医保没钱给老百姓报销医药费了。
怎么办呢？
打开全市的医疗账户，定睛一看：
原来烧钱最多的是药品和耗材，占总支出的60%。
然后，大家开始往下找原因，为什么药品耗材的占比这么高？
原来医院医生的收入和药品耗材的挂钩如此紧密。
一个年收入10亿的亿元，药品耗材的收入竟然能达到将近6个亿。
一个医生这个月能挣多少钱、一个科室这个月的绩效有多少，竟然很大一部分取决于能开出去多少检查单、能开出去多少药。
到最后，
还不得是没病小治、小病大治，库库开单，库库开药。
医院、医生和药企，捆绑在一起，嗷嗷叫的薅医保基金。
Ok，医保亏空的问题找到了。
那就解决问题吧。
2
三明亮出了医改的四板斧。
第一板斧，医共体。
医共体，是前些年特别火的一个词儿。
官方层面的解释——
医共体，就是以三甲级医院或区县级大医院牵头，市、县、乡、村等多级医疗组织联动，成立医疗共同体。以医疗集团化方式运营，推进分级诊疗。
大致的意思就是，
有病先去小医院看，有问题/看不了就由小医院转诊到大医院。
不要有个头疼脑热，就往三甲医院专家号上干。既浪费小医院的资源，也给大医院添负担。
注意，
这只是医共体的表面含义！
三明模式的医共体之下，还有藏着一个名为“医保总额包干”的制度。
什么叫“医保总额包干”？
以三甲医院为龙头，统筹其辖区内的社区医院、妇幼保健院、非三甲医院等成立医共体。然后，针对这个医共体内的具体情况，医保和财政会划出一个年度医保总费用：包括门诊、住院、手术、药费等。
这个年度医保总费用，打包划给牵头的三甲医院统筹。医共体辖区内的居民，看病、住院、做手术、买药等报销，都从这个年度总费用里出。
花完了自己解决，花不完的结余可以自己留用。
前面不是说，
医院为了创收，不是喜欢小病大治、过度医疗，动不动就库库开药开检查，掏空医保和财政么。
现在我给你全年报销额度打个包，额度花完了，你医院自己承担，额度没花完，就当你年底分红。
如此一来——
整个辖区的总医疗费用，不就一下子给框死了。
从源头上，杜绝过度医疗，减少医保支出。
第二板斧，DRG支付改革。
什么叫DRG？
大概的意思就是，医保局为每个病种都设置了一个固定金额。如果实际治疗费用超过了医保支付标准，医院就得自行承担差额，并从科室绩效中扣除。
听起来有点迷糊？
Ok，以阑尾炎手术，举个例子吧
DRG改革之前：你需要做阑尾炎手术，医院会根据你的情况出具相应的治疗方案，挂号费、检查费、药品费、手术费、住院费等等，花多少是多少，最后根据总额按比例报销。
DRG改革之后：医保基金设定阑尾炎手术的固定金额，可能就是5000块钱。无论你做了多少检查，买了多少药，手术花了多少钱，医保基金都会按固定限额给医院打5000块钱。如果实际只花了4000，那医院留1000。如果花了6000，那额外的1000就由医院承担。
总之，
也是为了杜绝过度医疗，减少医保支出。
第三板斧，带量集采。
关于这点，应该就不用多说了吧。
反正以前的药品采购，大都是医院说了算。
每年买多少药，买什么药，买谁的药，花多少钱，医院甚至科室主任有充分的自主权。
有了自主权，就有了寻租空间。
这就是上面曾经一直强调的，医院不靠看病挣钱，靠开药挣钱，走了邪路。
集采出来后，
就是把各个医院的各类药品使用量汇总起来，由医保局、卫健委和药监局等部门组成的集采团队去和药企谈判，集中低价采购。
通过集采，
把药品价格打下来是其一，核心是打断医院和药品药企的勾连。
当医院在药品上，没有了采购权，也没有了定价权，自然也就没了过度医疗的诉求。
总之，
也是为了在降低药品成本的前提下，杜绝过度医疗，减少医保支出。
第四板斧，岗位年薪制等薪酬改革。
关于这部分的内容，讲起来很复杂。反正绝大多数人也都不是医疗体系内的朋友，不需要了解的那么详细。
我们只需要记住：
通过年薪制改革，医务人员薪酬不再于药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。
而是，
主要取决于——
职称、职务、工龄、岗位，以及前面提到的医保基金结余。
再直白点说，
只要你多出门诊、多做手术、治愈率高、业务能力够强、工作态度够牛马、能给医保省钱，那就……能赚到相当于过去7成的薪酬吧。
当然，
除了以上四板斧之外，还有很多细小的政策，但核心大致就这么四点。
那么，三明医改有没有用？
我就这么说吧——
医改后，三明医疗费用增长率从16%下降到5%，医保基金从亏损2亿到累计结余超10亿，住院次均费用从6000下降到5000，药品及耗材费用降幅最高达到50%……
从宏观层面上，
三明医改是成功的。
岂止是成功，简直是大获全胜。
但是！
个体层面上，也带来了相应的问题。
3
三明医改，在个体层面上带来了什么问题？
为了这篇文章，我咨询了十余位三甲医院不同科室的医生朋友，大概能总结出一句话：
救命，但不救人。
怎么去理解这句话？
我尝试给大家举三五个例子。
事先说好！
我非医疗专业人士，这些例子的来源是大碗粉丝中的医生朋友，可能有利益相关，不排除有夸张成分，大家各自体会。
例子一。
临床上有一种质子泵抑制剂，可以减少激素治疗所带来的上消化道出血。
对于慢阻肺患者急性加重，需要连续使用全身激素（如甲强龙）5-7天。医改之前，医生们会提前用上质子泵抑制剂，来减少激素治疗所带来的胃酸分泌过多，从而避免上消化道出血。
但是！
医改之后，部分地区的医生不敢用了。
为什么？
因为根据医保局要求——
只有明确的消化道出血，才能使用质子泵抑制剂。
提前用药，就是不符合DRG要求，属于超范围用药，要扣绩效。
但是，试想一下：
如果患者是有既往胃病史的老人，因慢阻肺急性加重住院，医生们采用较大剂量全身激素治疗，但因为没有明确消化道出血的证据，所以没上质子泵抑制剂。
大剂量激素治疗，一连灌了五天，老年人不出意外的消化道出血。
到头来，还是得上质子泵抑制剂。
钱省了么？
没有！
人呢？
多受一遍罪。
你说，像这种问题该怎么解决？
咱的那位医生说了个解决方案——
一开始就不要走医保，走自费。
只要走医保，就不能提前用质子泵，因为超出医保局的治疗范围。
例子二。
我们还有个粉丝，在河南某三甲肿瘤医院。
他最近发现，医院开出来的化验单子越来越少，这很不正常。
打听一下才知道，
现在疑似肿瘤患者只能开CT和病理，不能开肿瘤指标化验，开了就不符合DRG要求，要扣钱。
为什么？
因为医保局规定，只有肿瘤患者才能开肿瘤指标。
但是，
你不化验，你咋知道他是肿瘤患者呢？
我问他，那遇到这种情况怎么办？
他说，
还能怎么办，只能不查了。CT能查出来就查出来，查不出来也没办法。
例子三。
我们还有个医生朋友，也遇到了类似的事情。
上个月，科室被说超常规使用心监，病人是室颤。
医保问，
病人怎么用心脏监护那么久，只有诊断为室颤，才能用心监。
科室一脸问号，
没有用心监，我怎么知道他室颤？
例子四。
去年支原体爆发季，治疗效果最好的药是辉瑞的进口阿奇霉素（希舒美）。
但是！
很多城市的医院里都找不到进口阿奇霉素，门诊上只能输国产阿奇霉素。
国产的，有没有用？
有用！
但进口的制剂更纯，效果更好，副作用更小。
为什么没有进口的？
因为进口阿奇霉素没有进集采，公立医院一般都只能使用国产集采药。
呃……
通过上面四个例子，我们发现了什么问题？
我们的医疗，开始变得越来越节省。
对病情的处理，越来越谨慎且消极。
——整个医疗系统，好像全在想尽办法减少治疗或使用更加便宜的药品，以确保治疗流程和治疗费用不超过医保设定的范围和限额。
为什么会出现这种情况？
因为医保总额包干、因为集采、因为DRG……
超额，我要补。
结余，我拿钱。
既然如此，为何不节省？
我再给大家举个例子，同样源自于一位医生朋友。
去年，医保为某病种设置了2万块钱的支付标准，他们科室通过努力把治疗费用控制在1.6万，然后科室全员被系统内表扬，还拿到了绩效和额外激励。
今年，
经医保评估，该病种的支付标准降低到1.5万。
用他的话说，
没办法了，只能用更便宜的药。
至于，
更便宜的药有没有副作用、效果好不好、病程是否边长、病人是否痛苦……
管他呢，治好就行了。
救命，但不救人。
4
讲到这里，
你是不是以为我在抨击咱们的医疗制度？
恰恰相反！
为了这篇文章，我研究了各个主流国家的医疗制度。
该怎么说呢？
大都一地鸡毛。
大家都知道经济学的不可能三角，而医疗制度也有不可能三角：
没有任何一个国家的医疗制度，可以同时实现高服务质量、高医疗效率和低医疗成本。
全球各个主流国家，无非都是在不可能三角上，找到有所倾斜的相对平衡。
比如，美国有高效率和高质量，但贵！
比如，英国有低成本和高质量，但慢！
那么，
作为与全球绝大多数国家都存在“体制差异”的我们来说——
过往数十年，我们太想在医疗这个公益民生领域，彰显出独有的体制优势！
西方国家所无法兼得的高服务质量、高医疗效率和低医疗成本，我来试试？
试了！
可以这么说，
以中国这种——
十四亿人口的国家，随便一个人在网上挂个号，都能进大三甲医院，见专家教授。哪怕今天没号，大不了就明后天再来。一个城乡居民一年交个三五百块钱，就能实现绝大多数病种70%以上的报销比例……
放眼全球，几乎没有！
那么，中国是靠什么实现的？
凭什么别人都是不可能三角，怎么到你这，就可能了？
屁的可能，还不是政府兜底！
说的再直白点，
我们是以财政兜底的方式，把医疗成本大量转嫁给地方，进而实现了相对的高效率、高质量和低成本。
那么，
关键的问题来了！
我们今天为什么要医改？
你看都干的这么好了，为什么还要改？
因为，
财政兜不动了。
前面提到的三明医保缺口，只是一扇窗。
窗的另一面是——
全国各个城市的医保基金缺口，正越来越大。
《半月谈》曾有过一个湖南怀化的医保缺口报道。
2010年-2012年，怀化医保基金亏损3832万元，到2013年，仅第一季度，又亏了628万元。
报道中提到：
区内一名国企退休职工，参保职工医保后缴纳了4920元保费，7年间住院17次，医保为其报销了21万元；另一家破产改制的瓷厂，844名退休人员参保后一共缴费115万元，10年来医保基金为他们支出了855万元。
我只想说：
社会主义，是真的好。
但是！
老这么好下去，老这么亏下去，总不是个办法！
怎么办？
把三明模式，覆盖到全国！
什么DRG、包干制、年薪制，都给他用上。
三明已经用事实证明——
这么干，确实能有结余。
救不救人的，救命就行。
5
面对这轮医改风暴，普通人该怎么办？
第一，个人是自己健康第一责任人。
这句话不是我说的，是决策层说的。
配套这句话呢，还有一大段论述，你们自己去查，自己去品。
比如，
推动卫生健康工作从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
总之，
以公立医疗为核心的社会医疗体系，只能做到救命。
想要兜底，那是不可能了。
第二，想要更好的，请自费。
正如前面第三部分所说——
有没有更好的自费药？
有！
大激素治疗救命的同时，能不能提前用上那个什么质子泵，提前避免消化道出血，少受点罪？
能！
查CT的同时，不能开个化验单，多查查，安心点？
当然可以！
要么自费，要么走商业保险。
想要医保给你掏这个？
那不行!
上面都说了，
基本医保，保基本。
第三，多去好城市，多待在有钱的城市。
前面提到的“医保总额包干”，就是财政和医保局每年会敲定某一个全年医保费用总额。
总额越大，医院的腾挪空间就越多，治疗手段就越积极。
那么，
这个总额是多少，取决于什么？
财政能掏多少钱，医保还剩多少结余。
多待在财政好的城市！
多待在年轻人多、社保缴纳多、医保结余多、老龄化程度低、医保负担小的城市！
