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整理|静心
审核专家：北京大学人民医院 陈源源教授
高血压作为威胁人类健康的“隐形杀手”，其诊疗策略的不断优化对于患者来说至关重要。2024年，国内外高血压指南再次迎来更新，为我们带来了更加科学、精准的高血压管理方案。医学界2024年心血管频道年度盘点——砥砺前“心”栏目特邀北京大学人民医院的陈源源教授对更新进行了盘点。
陈教授通过对比分析《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[1]（以下简称“中国指南”）与《2024年欧洲心脏病学会（ESC）血压升高和高血压管理指南》[2]（以下简称“欧洲指南”），从高血压的分级分类、诊室外血压测量、诊断性评估以及治疗策略这四个核心层面，系统地总结了2024年国内外高血压指南的主要更新内容。
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高血压的分级分类
陈源源教授首先指出，关于高血压的分级与分类，中国指南相较于以往进行了一些调整。血压≥140/90mmHg依然是高血压诊断的关键阈值。但在分类层面，指南新增了一个“单纯舒张期高血压”的类别，具体指收缩压＜140mmHg，且舒张压≥90mmHg（图1）。
图1 2024年中国高血压指南
相比之下，欧洲指南在血压分类方面则呈现出了较大的变革。该指南摒弃了“正常高值血压”这一传统分类，转而引入了“血压升高”的全新概念。欧洲指南认为一旦血压接近或略高于正常范围，即应加强监测。一旦这些人群的血压进入高血压范畴，就应立即按照高血压患者的标准进行管理。“血压升高”这一命名，更加强调了病情的动态变化性和持续监测的重要性。
此外，在血压阈值的设定上，中国指南与欧洲指南也存在显著差异。根据2024年中国指南，正常高值的血压范围被界定为120~139/80~89mmHg，而欧洲指南中“血压升高”的阈值则为120~139/70~89mmHg，舒张压的阈值设定得更低。这进一步体现了欧洲指南对早期血压升高的高度警觉和重视。
诊室外血压测量：
国内外指南下的血压管理重点
陈源源教授在解读中国指南时指出，该指南高度重视诊室外血压测量。相较于传统的诊室内测量，诊室外血压测量在高血压诊断、降压疗效评估及特殊时段血压监测中展现出更广泛的应用价值。通过连续5-7天的规范化家庭血压测量，若平均值达到或超过135/85mmHg，即可诊断为高血压，这一标准的明确进一步强调了连续、规范化血压测量在高血压诊断中的关键作用（图2）。
图2 中国高血压防治指南2024高血压诊断标准
陈源源教授进一步阐述了诊室内与诊室外血压测量及高血压诊断的清晰流程（图3）。她表示，若筛查过程中发现非同日的三次真实血压测量值均≥140/90mmHg，且无法实施诊室外血压测量时，可初步确诊为高血压。然而，在条件允许的情况下，建议通过动态血压监测或家庭血压测量进行进一步确认。此外，指南还详细说明了白大衣高血压和隐蔽性高血压的诊断依据，这两种高血压类型均与诊室内外的血压测量结果密切相关。
图3 中国高血压防治指南2024诊室内/外血压测量及高血压诊断流程
欧洲指南同样强调了诊室外血压测量的重要性。对于一级高血压患者，欧洲指南要求通过动态血压监测或家庭血压测量来确认诊断。而对于二级及以上高血压患者，则应及时确认高血压，并了解家庭或动态血压情况，以指导药物治疗。此外，欧洲指南还提供了不同环境下血压测量的参考数值，并给出了诊室内、动态血压和诊室外家庭血压测量的对等数值表，为临床血压判断提供了有力的支持（图4）。
图4 2024 ESC血压升高及高血压管理指南诊室内/外血压测量及高血压诊断推荐
诊断性评估
陈源源教授强调，在高血压的诊治流程中，诊断性评估扮演着核心角色。这一环节不仅涵盖血压的测量及高血压的分级分类，更侧重于探究血压升高的根本原因、进行病因鉴别诊断，以及全面评估患者因血压上升而伴随的心脑血管疾病风险。无论是中国还是欧洲的高血压指南，均对此评估流程给予了充分的重视。
陈源源教授阐述道，中国指南中的诊断性评估主要包括血压水平、危险因素、靶器官损伤及临床合并症等。其中，血压水平作为横坐标，而危险因素、靶器官损伤、临床合并症等构成了纵坐标。通过综合考量这些参数，可对患者的心血管风险进行精准分层，进而制定个性化的治疗策略（图5）。
图5 中国高血压指南基于血压水平、危险因素、靶器官损伤及临床合并症的心血管风险分层
欧洲指南在诊断性评估方面与中国指南存在诸多共通之处，但也有所区别。陈源源教授表示，欧洲指南同样关注血压水平、危险因素、靶器官损伤及临床合并症等因素，但其涵盖范围更为广泛和深入（图6）。
图6 2024 ESC高血压指南基于血压水平、危险因素、靶器官损伤及临床合并症的心血管风险分层
高血压治疗策略
谈及启动降压药物治疗的时机，陈源源教授表示欧洲指南持较为积极的态度，建议血压≥140/90mmHg的患者无论心血管风险水平均应接受药物治疗。而中国指南则更为审慎（图7）。
图7 启动降压药物治疗时机比较
在血压控制目标值的设定上，欧洲指南主张大多数患者的血压应降至120~129/70~79mmHg，但对于特殊人群可适当放宽。而中国指南则根据患者的心血管风险水平制定个性化的降压目标（图8）。此外，中国指南还提出了高血压管理的新理念，将其视为心血管综合征，并从分级、分期、分型三个维度进行优化管理。并提出“血压变异性（BPV）”和“血压目标范围内时间（TTR）”成为评估“高质量血压管理”效果的关键指标。
图8 血压降压治疗目标值比较
在药物治疗选择上，中国高血压管理指南针对不同血压范围及风险水平的患者提供了具体建议，并着重强调了联合治疗的重要性。此外，指南首次明确提出对中医药治疗的推荐，尤其适用于肝阳上亢型高血压患者（图9）。同时，指南还涵盖了六大危险因素的控制、六大特殊表型高血压的管理、合并心脑血管疾病的详细管理策略，以及药物相关性高血压的注意事项（图10），旨在确保降压治疗的有效性，同时控制药物相互作用，维护血压稳定。
图9 中国高血压防治指南：中药治疗
图10 中国高血压防治指南:药物相关性高血压
最后，陈源源教授总结道，2024年的中欧高血压防治管理指南均基于最新研究进展进行了修订，强调综合评估与治疗决策需结合诊室内外血压测量及心血管风险分层。中国指南依据国人循证医学证据，创新性采纳适合国人的靶器官损伤标准，体现国家政策与卫生体系特色；而欧洲指南则侧重于高血压前期管理，药物治疗更为积极，全面考虑全身疾病对心血管风险的影响，并设定更谨慎的降压目标下限。
专家简介
参考文献：
[1]王增武. 《中国高血压防治指南(2024年修订版)》更新要点解读[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(5): 391-395.
[2]McEvoy J W, McCarthy C P, Bruno R M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension[J]. Eur Heart J, 2024: 1.
责任编辑：银子
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