我们都知道药品不同于一件衣服、一双鞋子一样，质量优劣、性价比如何一眼便知，普通人难以自主选购，更难以通过供需关系和讨价还价左右价格。需要政府干预来维护价格秩序和公平竞争，实际上，大部分国家也是这样做的，并不会放任不管。
各国药品价格受哪些因素影响？虽然各国模式差异极大，但不外乎“市场定价”（看不见的手）和“政府干预”（看得见的手）两种手段。我国为了让老百姓吃得上药、吃得起药，做出诸多努力，且取得瞩目成果，让老百姓不再“望药兴叹”，所有相关部门一直在路上。
药价如何治理？
关于我国药品价格的影响因素，国家医保局今年10月底连发三篇文章展开解读：《药品价格影响因素知多少？（一）——首要是药品自身因素影响大！》、《药品价格影响因素知多少？（二）——不同渠道运营模式有影响！》和《药品价格影响因素知多少？（三）——药价到底是谁说了算？》。
本文讨论范围刨除药品自身因素对药品价格的影响，如作用机制、通用名、药品剂型、药品包装和药品品牌；同时，由于我国药品销售终端基本都在公立医院（公立基层医疗机构）和纳入医保定点的药店，因此本文讨论范围仅限于此，对于仅市场定价的民营医院和非医保定点药店的定价不做特殊讨论。
药品在不同阶段采用不同的治理方式，但总体来看都是遵守客观规律、形成政策协同。
1.自主定价：在药品上市初期，企业综合考虑成本和回报等各种因素自主定价，在各省医药采购平台公布挂网价，防止出现歧视性高价，不干预企业自主定价。
2.新药谈判：对于想要进医保报销范围的新药，即医保部门和药企谈判协商，形成双方认可的医保支付标准，企业能卖得更多、老百姓也能用得起，达成“共赢”。
3.老药集采：从市场角度，药品分为导入期、成长期、成熟期和衰退期。对于工艺成熟（意味着专利保护期早就已过）、竞争充分（意味着多家企业生产）的老药，在其成熟期和衰退期，价值大大下降，“价值决定价格”，那么“老药按新药卖”是否合适恐怕已不言自明。
4.常规挂网：对于上述3种情形以外、挂网供应公立医疗机构的药品，医保部门实施价格监测，建立价格风险处置机制。如国家医保局11月27日印发《短缺药品价格的风险管理操作指引》，在落实短缺、易短缺药品直接挂网政策的基础上，指导各地分类优化挂网服务，以事前的价格信息披露、事中的价格分析比较以及事后的价格监测处置为抓手，加强价格风险防范。
如“四同”（通用名、厂牌、剂型、规格均相同的药品）代表着挂网药品价格横向治理，消除省际间的不公平高价、歧视性高价，“三同”（同通用名、同厂牌、同含量装量的注射剂）代表着挂网药品价格纵向治理，减少因包装数量、转换比差异形成的不公平价格。
5.药品零加成：药品零加成制度规制药品价格的政策逻辑是取消药品销售加成，以降低药品销售价格，并通过去除开药盈利的激励根除医院和医生卖药营利的动机。但在政策执行过程中，各类药品价格规制虽然可以通过消除医院的销售加成降低药品定价，却不能避免药企针对价格规制而做出对药品定价的调整。
6.公开问询：针对价格明显虚高或异常涨价的药品，通过书面问询、约谈提醒、成本调查等措施，必要时公开问询，督促企业规范自主定价行为、降低虚高价格，维护公众合法权益。如《关于上海微创心脉医疗Castor主动脉覆膜支架及输送系统价格问题的公开问询函》和《关于对个别药企虚开发票制造“两套价格”问题进行关注的函》。
7.药品比价：此外，针对医保定点药店对参保群众采取差异化高价销售医保药品等行为，各地医保部门正在通过搭建公开比较小程序、建立价格比较指数等方式，以价格公开解决价格信息差的问题，方便参保群众货比三家。
成效几何？
1.“便宜的好药”而非“好便宜的药”
带量采购是三医联动的突破口，表面来看是降低药耗价格，实际上更是促使药耗价格与价值对等、引导医药产业结构优化。
自2018年11月国家医保局启动“4+7”集采试点至今，共开展十批国家药品集采，已累计采购435种药品，平均中标降幅在50%以上。药品集采在促进仿制药产业快速发展的同时，还通过竞争机制和一致性评价门槛，促进医药产业优胜劣汰，将真正质优价廉的药品送到患者手里。
截至目前，共开展五批国家高值医用耗材集采，覆盖人工耳蜗、外周血管支架、冠脉支架、人工关节、骨科脊柱类耗材、人工晶体和运动医学类耗材等大类。12月19日，第五批国家组织高值医用耗材集中带量采购中标结果显示，人工耳蜗类耗材单套价格从平均20万元降至5万元左右，其中报价最低的正是用量最多的进口品牌。
另外，对于名称、选材、剂型、质量标准均相同，但出现十几倍甚至数十倍的价差的中成药，湖北省已牵头组织3批全国中成药集中带量采购，第三批中成药集采于12月30日开标，通过集采规则，挤出虚高的价格水分，让价差合理化，更好地发挥中成药在维护人民群众健康中的作用。
2.“真支持创新、支持真创新”
11月28日，2024版国家医保目录正式发布，91种药品新增进入国家医保药品目录——89种以谈判/竞价方式纳入，2种国家集采中选药品直接纳入。
另有43种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出，目前目录内药品总数从3088种增至3159种，其中西药1765种、中成药1394种，中药饮片部分892种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等领域的药品保障水平得到进一步提升。截至2024年10月底，协议期内谈判药品累计受益8.3亿人次，累计为患者减负超8800亿元。
值得注意的是，医保药品实行通用名管理。如果把上市许可的药品数量减去3159，得出十多万个药品没进医保的结论来故意误导参保人，这样的人不是“傻”就是“坏”。
医保拿出真金白银“真支持创新、支持真创新”。11月28日，在国家医保局召开的2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，我们将包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。
3.打破信息差 便民又公平
为治理零售药店同药不同价现象，自2024年年中，国家医保局下发《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》开始，全国各地就陆续开启行动，上线新系统，借助信息化手段来探索和完善定点零售药店药品的价格管理，加速推进药品比价。
目前来看，先后有北京、天津、河北、山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、上海、江苏、浙江、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、新疆等29个省（自治区、直辖市）以及新疆生产建设兵团陆续推出覆盖全省的定点药店比价小程序。既有利于引导市场合理定价，保障参保群众公平、合理地获得必需药物，也促使零售药店纠正不公平、歧视性高价，促进药品市场公平竞争和良性发展。
4.“取之于民、用之于民”
根据“医药专利”统计，从药品国采执行的2019年到2023年，5年时间内，中国医院药品市场总额从10984降至10598亿元。5年时间医院药费0增长，甚至略有下降。而集采相关药品占比却逐年下降，从40.8%降至26.8%，下降了14%，集采药品使用金额绝对值下降了1645亿元。在药费总支出不变的情况下，成功实施了腾笼换鸟。
中国医院市场药品销售（亿元）
药品价格治理影响广泛，并非一篇文章所能涵盖，本文也仅起到抛砖作用。本文只想传达——药价治理并不可怕，无需危言耸听，“价值导向、敞亮赚钱”八字而已。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 刘莹 张雯卿
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