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双眼肿胀是为何？
撰文|不加糖
住院复查，却碰上突然“发难”的眼睛
病例简介
47岁女性，有转移性神经内分泌类癌（NET）病史，进行肝移植后，病情缓解，此次住院是为了检查新的胰腺肿块是否复发。但在住院几天后，患者出现急性发作的严重双侧眶周肿胀、球结膜水肿和眼肌麻痹，偶尔伴有潮红和心悸[1]。
患者双眼最佳矫正视力为20/70，瞳孔、眼压和色觉正常。赫特尔眼球突出计检测患者双侧眼球突出至20/21mm，双眼严重水肿导致眼外运动受限，出现弥漫性点状上皮糜烂和下睑内翻（图1）。眼前段检查和扩张眼底镜检查结果并无异常。
图1：患者双侧眶周肿胀、化脓（黄色箭头）和下睑内翻（白色箭头）
脑部和眼眶的MRI显示，所有眼外肌（EOM）的双侧和对称性保留肌腱的EOM增大，伴有结节性不均匀强化（图2）。
图2：眼眶MRI，双侧眼外肌结节状不均匀强化；IR：下直肌；LR：外直肌；MR：内直肌；SO：上斜肌；SR：上直肌
盘根错节，分条缕析觅真凶
如果这个患者是你接诊的，这个时候你会怎么做？（单选）
A：开始静脉注射糖皮质激素，以治疗可能血清学为阴性的甲状腺眼病；
B：给患者进行PET-CT检查，以寻找其他转移和活检部位；
C：对EOM进行活检；
D：使用奥曲肽治疗。
看到这四个选项，咱们可以先使用排除法。
看到眼球突出，可能大家很自然地会想到毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病。但在诊断Graves病之前，首先甲亢诊断得成立。
该患者并没有甲状腺病史，而且实验室结果，包括促甲状腺激素、T3、T4、促甲状腺免疫球蛋白、促甲状腺激素受体抗体、抗微粒体抗体、IgG4、类风湿因子和抗核抗体，均在正常范围内， Graves病可以被排除了。
因此，虽然甲状腺眼病通常表现为保留肌腱的EOM增大，但考虑到受累程度和甲状腺血清学阴性，这种诊断不太可能。此外，糖皮质激素可能会影响诊断率，在活检前应避免使用。选项A不选。
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参考文献：
[1]Lucarelli KM, Chen KG, Akella SS. An Unusual Case of Severe Bilateral Extraocular Muscle Enlargement. JAMA Ophthalmol. 2022 Jul 1;140(7):738-739. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2022.0265. PMID: 35511150.
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