急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种非常严重的冠心病类型，合并心源性休克时，患者的病死率可高达40%-50%。由于心源性休克会在心输出量不足以满足机体代谢需求时发生，因此使用机械循环支持（MCS）恢复灌注对治疗有益。经皮微型轴流泵（Impella CP）是一种主动式MCS装置，DanGer Shock主试验显示其可改善患者的全因死亡，但中重度出血发生率增加。为进一步探究Impella CP对出血事件的影响，DanGer Shock试验最新分析发表，深入探究了使用Impella CP时的出血事件发生情况及其与患者预后的关系，为临床实践提供了重要的参考依据。研究显示，进行MCS应用时，患者的出血风险增加，且该出血风险的增加贯穿整个住院期间。
研究设计
DanGer Shock试验是一项国际、多中心、随机对照研究，共纳入3个国家、14家中心的STEMI合并心源性休克（STEM-CS）患者，以1：1随机分为两组，其中一组在标准治疗基础上使用Impella CP辅助进行早期循环支持，另一组仅接受标准治疗。 通过对比两组患者的出血事件发生率等，来评估Impella CP治疗的出血风险。
研究结果
DanGer Shock主试验共纳入了355例STEMI-CS患者，其中281名无出血患者和74名BARC 3-5级出血患者。Impella CP组的47名患者（26.3%）和标准护理组的27名患者（15.3%）经历了BARC 3-5级出血。
进一步分析发现，出血事件的发生贯穿了整个住院期间。具体而言，仅2.7%的出血事件发生在导管室，47%发生在接受机械循环支持时，50.3%发生撤机后。
出血事件多发生在穿刺部位（23%）或其他/未指定的部位（23%）；21.6%为弥漫性出血，14.9%为胃肠道出血，9.5%与心脏手术相关，5.4%是颅内出血，2.7%是心包出血。
此外，接受的MCS方式越复杂，出血事件发生率或越高。仅接受Impella CP 支持的患者，BARC 3-5型出血的发生率为24.5%，仅进行静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）支持时的发生率为34.5%。 随着时间的推移同时应用这两种支持方式时，BARC 3-5型出血的发生率为64.3%； 而未接受MCS的患者仅为6.2%。
在探讨出血预测因素时，研究人员校正了年龄、性别、入院时的心源性休克程度、心梗史、糖尿病史及既往冠脉搭桥史等，显示Impella CP应用（OR =3.48；95% CI：1.82-6.64）、肾脏替代治疗（OR=2.66；95% CI ：1.49-4.79）和升级至 VA-ECMO（OR=5.01；95% CI ：2.51-10.00）或为出血的独立预测因素。在分配至Impella CP 的患者中，肾脏替代治疗（OR= 2.55； 95% CI ： 1.21-5.38）和升级至VA-ECMO（OR=3.93； 95% CI： 1.48-10.47）或可再次预测出血风险。
值得注意的是，研究人员表示，即使在校正混杂因素后，BARC 3-5级出血与死亡风险增加无关（HR=0.96；95% CI：0.67-1.39），但可延长住院时间。
研究结论
研究显示，进行MCS应用时，患者的出血风险增加，且该出血风险的增加贯穿整个住院期间，且与所使用的装置等相关，提示临床医生在整个住院期间都应关注患者的出血风险，即使在撤机后亦是如此。
参考文献：Caitlin E. Cox. Bleeding After MCS in DanGer Shock: When, Where, and What to Do? A new analysis reveals where bleeds are most likely to happen and offers some surprising insights on their link with mortality. TCTMD. OCTOBER 31, 2024.
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