医保支付方式改革始于美国、德国等主要发达国家，观察和梳理国际医保支付方式改革的发展历程和趋势走向，对我国继续推进和完善改革能够提供一定的借鉴和启示。
一、国际医保支付方式改革的演变历程
从改革目标和机制设计的侧重点看，主要国家的医保支付方式改革大体经历了三个发展演变阶段：
第一阶段：保障服务供给和分担经济风险。
发达国家医保制度对供方的支付方式最初以分项预算（Line-item Budget）和按项目付费（Fee for Service）为主，其主要目的是保障医疗服务的充分供给，并分担参保人的疾病经济负担。英国国民卫生服务体系中针对公立医疗机构的拨款及其管理即属于分项预算，按项目付费则是患者和医保制度向医疗服务提供者进行支付的最原始、但使用最广泛的支付方式。在上述支付方式下，医保制度能够有效确保医疗服务的充分提供，但医疗服务提供者在决定参保人能够获得的服务内容和服务数量方面占有主动权，容易通过诱导需求和过度供给获利，因此医保制度处于被动支付地位，面临较大的费用控制压力。
第二阶段：规范医疗行为和控制医疗费用过快增长。
按项目付费导致的诱导需求、过度服务等问题不仅造成医疗资源的浪费，也使得医保制度和参保人员不堪重负。因此，医保支付方式开始转变对供方的激励约束机制，引导其约束医疗费用的不合理增长，同时保证服务质量。在这一阶段，涌现出多种对医疗服务单元打包付费的预付制支付方式，如按病例付费（Case-based Payment）、按床日付费（Per diem Payment），也出现了对全部或部分医疗服务需求和医疗保障责任进行打包的按人头付费（Capitation Payment）、总额预付（Global Budget）等支付方式。
从主要国家的实践经验看，在这一阶段，医保制度对全科医生的支付以按人头付费为主、按项目付费为辅，对专科医生提供的门诊服务则多延续按项目付费方式；对疾病急性期住院服务的支付以DRGs付费等按病例支付方式为主，对精神疾病等长期住院服务探索了按床日付费等支付方式，对康复、护理等后急性期医疗服务（Post Acute Care, PAC）则一般实行按床日付费或具有特殊分组标记的分组付费，如功能相关分组（FRGs）付费等。研究显示，在美国，实行DRGs付费的住院患者平均住院时间有所缩短；在瑞典，已实行DRGs付费方式的地区与未实行该方式的地区相比，节省了约10%的医疗费用。
在这一阶段，按项目付费在医保基金支出中所占份额明显缩减，但为了保障农村地区、偏远地区和贫困人口等特殊地域、人群的服务可及性，以及预防保健、免疫接种、健康促进等高优先级服务的充分提供，按项目付费仍在特定领域被广泛运用。
第三阶段：重新定位和扩展内涵。
多种预付制支付方式的创新在提质增效方面取得了明显效果，但单一支付方式主要着眼于部分医疗服务或单个机构的费用控制，局部效率提升与总体效率下降的矛盾开始出现，缺少对参保人健康等结果指标的考核也使得健康目标愈发背离，主要国家的医保支付方式改革开始进入重新定位和扩展内涵的第三阶段。
在这一阶段，支付方式改革从主要关注基金自身的收支平衡以及医疗卫生服务的数量，转向更加关注医疗卫生服务的健康产出，体现按价值付费和促进健康的改革取向，改革的主要途径是促进医疗卫生体系跨学科、跨服务类型、跨机构的整合，提高医疗卫生服务的协同性、整体性和连续性，同时激励供方改善参保人的健康结果，推动医疗保障制度向价值医保和健康保障转型升级。遵循价值付费的理念，一些国家开始在第二阶段支付方式改革的基础上增加按绩效付费、捆绑付费等创新型支付方式，或引入关注过程质量和治疗结果的绩效测量工具，并通过风险收益分担等机制设计，激励医疗服务提供方实现服务整合和关口前移，以改善参保人的健康产出。这一阶段涌现出的创新支付方式包括：
1.附加支付（Add-on Payment）。即以提升医疗服务质量为重点，在指定服务的过程、产出和结果等环节设置一些可测量的质量指标，对现有的支付方式施加辅助性的考核措施，医保制度根据指标评价与绩效考核的结果进行支付，如欧洲多数国家在慢性病管理项目中运用的按绩效付费（Pay for Performance, P4P）等。
2.捆绑付费（Bundled payment）。即按照预先确定的付款金额，对临床上界定的特定病程内患者所需的全部医疗服务进行打包支付，包括针对急性疾病特定治疗服务的按诊疗周期付费（Episode-based Payment），如美国医疗照护计划（Medicare）针对住院患者心脏手术和骨科手术实施的捆绑付费，以及对慢性病患者在不同医疗机构之间接受的不同诊疗服务的捆绑付费，如荷兰自2007年开始推进的II型糖尿病预防、治疗和康复服务的捆绑支付改革。
3.以人群（健康）为基础的总额付费（Population-based Global Budget / Gainsharing）。即基于预估的特定人群在一定阶段内的所有医疗服务需求向医疗服务集团分配医保资金，并将最终的支付结果与医疗服务需求的满足情况、服务质量和人群的健康改善状况等因素挂钩，如美国医疗照护与医疗救助服务中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS）对参与医疗照护计划的517个责任医疗组织（Accountable Care Organizations, ACOs）实行的总额付费下的结余分享计划（Shared Savings Program），马萨诸塞州“蓝十字—蓝盾”医疗保险公司对与之签约的服务网络实施的“新型服务质量合同”，以及马里兰州实施的服务优先、以患者为中心的医疗之家项目（Care First’s Patient-Centered Medical Home）等。
捆绑付费等新型支付方式使服务提供者要对患者的服务质量和健康结果负责，并承担部分超支风险、参与结余资金分配，因而有助于激励不同的服务提供者通过紧密合作实现成本节约和更好的健康绩效。在实际运行中，这些创新型的付费方式已经在提高服务质量、改善患者健康和减少总体费用支出等方面表现出积极作用。在荷兰，捆绑支付患者的专科服务利用率降低了25%，患者的满意度有所提高；在美国，心脏搭桥手术的再入院率和并发症发生率均有所降低，手术费用随之下降，死亡率则有所改善；对美国责任医疗组织结余分享计划的评估表明，2019年，参与计划的责任医疗组织减少了参保人的出院后服务支出，降低了住院率和急诊率，最终为医疗照护计划结余11.9亿美元。
二、国际医保支付方式改革的趋势走向
观察国际医保支付方式改革的发展实践，可以发现其呈现出三个较为明显的趋势：
一是改革的总体走向是多元与预付。
由于不同支付方式各有其优缺点及适用范围，医疗保障制度的支付体系往往呈现多元支付方式复合共存的特征。同时，将被动支付的后付制（回顾性）向医疗服务提供方更多承担责任和风险的预付制（前瞻性）转变，成为主要国家医保支付方式改革不可逆转的趋势。由单一、后付的支付方式走向多元、预付的支付体系是医保管理从粗放走向精细化的必然要求。多元意味着多种支付方式并存且相互协同，对纳入医保补偿范围的医疗卫生服务形成全覆盖、高适配的支付体系和激励约束机制；预付意味着支付制度由事后被动支付转向事前主动支付，医保基金的安全性进一步提升。
二是健康考量在支付方式改革中的地位日益重要。
从发达国家支付方式改革的实践看，健康因素逐渐贯穿到医保基金分配和考核、结算、支付等各个环节，医保制度随之走向追求价值支付的健康保障。在基金分配环节，发达国家的医保制度纷纷建立风险调整机制，根据不同保险计划或地域参保人的年龄、性别、患病情况等健康风险差异确定基金分配计划；在绩效考核和资金结算环节，最终的支付结果越来越多地与服务对象的健康改善情况挂钩，体现以既定成本获得更多健康产出的价值医保导向。
以欧盟15国对全科医生初级卫生保健服务实行的与健康关联的按人头付费为例，其在打包总额确定环节要根据参保人的健康风险因素对付费标准进行调整，以防止服务提供方因预算不足而降低服务质量或挑选病人，在资金结算环节则要考察供方的服务质量及参保人的健康改善情况。美国医疗照护与医疗救助服务中心对责任医疗组织的支付也体现了这一趋势。根据相关规定，CMS在考虑参保人风险特征（如身体状况、患病概率）和医疗费用合理增长的基础上，根据责任医疗组织所辖参保人过去三年的医保支出额测算人均年支出，据此得出责任医疗组织该年度的医保支出基准总额，并要求责任医疗组织向所辖参保人提供包括预防保健、后续康复等在内的所有医疗服务。同时，CMS对责任医疗组织建立了包含患者体验、服务协调性/患者安全、预防性卫生保健服务行为、高危群体健康情况等领域共23项指标的质量绩效评估体系，在绩效年度内，所辖参保人实际支出的医保费用低于基准总额且达到了质量绩效评估标准的责任医疗组织才能参与结余分享。
三是医保的整合式支付与医疗的整合型服务形成相互促进的发展态势。
随着人群流行病学和健康需求的转变，医疗服务打破专业、部门和机构界限而走向整合型服务逐渐成为一种趋势，与之相对应，医保的支付方式体系中也开始出现整合式支付方式。发达国家的实践表明，整合式支付则为医疗服务提供者通过不同形式的整合加强协作，进而为实现流程优化、成本节约和服务效果改善提供了动力。整合式支付与整合型医疗健康服务的共同演进形成了相互促进的良性发展态势，并在提高卫生资源利用效率、医保资金使用效率和改善患者健康方面取得了积极效果。
三、对我国的启示
当前，我国的医保支付方式改革仍处于探索阶段，实践中还存在着改革重点不明确、激励机制不协同、配套机制不完善等问题。在医保支付方式改革方面，我国属于后发国家，先行国家的实践经验在以下方面对我国的支付方式改革具有启示和借鉴：
第一，要持续推进医保支付方式改革。
医疗服务模式的转变和参保者健康需求的变化会持续推动医保制度的发展完善，进而也会对供方支付方式提出持续改革的要求。发达国家医保制度的支付方式经历了不同阶段的发展演变，目前仍处于动态发展和改革探索之中。寻找中国特色的医保支付方式改革之路，同样需要持续推进支付方式方面的改革探索。
第二，支付方式改革应当确立健康导向和价值导向。
支付方式改革的健康导向，是指医保制度及其支付方式改革应以参保人健康水平的提升为最终目标，改革的关键环节均应考虑参保人健康因素的影响；支付方式改革的价值导向，则是指支付方式改革追求的健康目标还需要考虑投入成本，要以一定的资源投入获得最好的健康结果。健康导向和价值导向是近年来发达国家医保支付方式改革的重要特征，在实践中往往体现为以参保者的健康改善为目标，引导和推动医疗卫生服务的整合，实现医保支付价值、医生服务价值和患者体验价值的平衡。同时，健康导向和价值导向的支付制度改革也有助于提高医保制度的运行效率，推动医保制度的转型升级，应当成为医保支付方式改革遵循的基本原则之一。
第三，要做好评估工具开发、信息系统建设和数据采集分析等基础工作。
医疗卫生服务质量和健康结果评价是实施以健康为导向的医保支付方式的关键要素之一，开发能够达成共识、可靠有效的医疗质量和健康结果的评估标准，建立安全高效的信息系统，做好必要数据的收集、监控和分析则是实施按价值付费的必要支撑条件。从发达国家的实践看，相关基础工作在支付方式改革之初就需要启动，以统筹考虑支付方式改革与医疗机构病案管理、编码分类、成本控制和信息化建设等方面能力的匹配问题，同时提高医保管理经办机构在完善技术标准和开展监测、评估等方面的工作能力，为提高支付方式改革的标准化、精确性、可行性和科学性提供支持。
作者 | 顾雪非 赵东辉 国家卫生健康委卫生发展研究中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张雯卿
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