近期，区委依法治区委执法协调小组组织开展了行政执法典型案例评选，从市场监管、城市管理、卫生健康等执法领域评选出了2024年度行政执法示范典型案例10件，涉及环境保护、未成年人保护、宠物医疗等热点问题，展现了全区行政执法的成功经验和有效做法。现将行政执法示范典型案例持续在“闵晓法”微信公众号刊登，以期发挥案例在行政执法实践中的示范指导作用，增强法治观念，形成良好法治环境。
一
案情简介
2023年3月，区医保局对某大药房连锁有限公司进行飞行检查时，发现该机构在2022年7月至2023年3月期间，对于只限于择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症患者，所涉及的双通道药品“马来酸阿伐曲泊帕片”销售量巨大，且存在处方内容字迹异常、参保人均在外区医疗机构就诊、同一代配人为多位参保人代配等异常情况。执法人员立即开展核查，锁定疑似伪造处方，初步计算涉及医保结算费用达333.57万元。同时，迅速固定相关证据，并启动行刑衔接程序。
二
处理结果
经查，某医药有限公司销售人员毛某和张某为推广双通道药品销售，伪造病史和处方后指使代配人利用家属医保卡开具医保限定用药，骗取国家医保基金。2023年11月，经法院判决，毛某、张某因构成诈骗罪分别被判处拘役五个月、有期徒刑二年，并处罚金三千元及三万元。
区医保局对该案件中的药店、参保人、药师、医师作出如下处理：该药店违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《监督管理条例》）第四十条第一项规定，责令其全额退回涉案金额，处以违规金额2.5倍罚款，暂停该定点药店医保结算服务12个月；参保人违反《监督管理条例》第四十一条第一项规定，暂停其医疗费用联网结算3个月；按照《本市关于试行开展医保定点零售药店医保医师违规行为记分管理的通知》，将涉及违规的时某、胡某两名执业药师纳入记分管理，予12分记分处置，暂停其医保服务6个月；将涉及的医师姚某按管理权限移交“行纪衔接”。
三
案件评析
（一）案情分析
本案中，区医保局在飞行检查中发现可疑情况后，迅速开展全面核查，通过大数据分析，从参保人病史、处方字迹、代配人行为等多方面锁定疑似伪造处方。初步发现问题后，认识到案件的复杂性和严重性，立即启动行刑衔接程序，固定关键证据，形成执法合力。对案件涉及的各个主体和环节进行了全面深挖，对参保人进行了回访调查，对涉及的药店、医药公司的相关负责人以及开具处方的医师进行了详细询问，对定点药店的代配核验流程和相关规定的执行情况进行了严格审查。在法院对涉案销售人员依法判决后，对药店、参保人、药师、医师等不同主体分别作出相应行政处理、处罚。
（二）法律适用
在本案中，医药代表为推广双通道药品销售，伪造医院处方病历，骗取国家医保基金的行为构成诈骗罪。司法机关依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》等法律对涉案主体进行判决，确保法律适用准确无误；药店及相关工作人员协助他人冒名购药，区医保局依据《监督管理条例》进行相应的行政处理、处罚。
（三）执法示范点
区医保局从参保人、处方病历、就医行为、代配人、药店影像等多个维度综合研判，锁定违法证据，及时发现虚假处方骗取双通道药品这一新型骗保手法，对多个违法主体依法严格处理，包括行政处罚、暂停医保服务、移交行纪衔接等，为查处类似案件积累了经验，充分显示了维护医保基金安全的决心和力度，对潜在的医保诈骗行为起到了强大的震慑作用。
四
专家点评
该执法案例中，闵行区医保局通过大数据分析和综合研判，成功破获利用虚假处方骗取双通道药品的医保诈骗案。该案的主要亮点为行刑衔接机制的迅速启动，与公安、司法机关协同作战，有效打击了医保诈骗行为，充分彰显了维护医保基金安全的决心和力度，也为医保监管领域提供了宝贵的执法经验和示范。
华东政法大学政府管理学院 刘乐明教授
供稿：闵行区医疗保障局
