目前，经皮冠脉介入治疗（PCI）是治疗冠脉疾病的主要方法之一。我国医院质量监测系统（HQMS）数据显示，2022年我国开展PCI 137.6万人次。自1978年PCI问世以来，PCI技术已经有了相当大的发展，随着技术的发展，PCI术后的患者管理策略也发生了变化。
近期，JACC子刊发表的一项前沿综述指出，PCI术后患者的长期管理应遵循三个主要原则，即改变生活方式和减少危险因素、实施二级预防治疗、及时检测再狭窄。
来源：中国循环杂志
实现这些原则的最佳实践包括：戒烟、规律进行身体活动和保持健康饮食，管理好血压、糖尿病、血脂和体重；实施二级预防治疗，注意平衡缺血和出血风险；避免常规监测再狭窄，通常不建议使用负荷影像检查或冠脉造影常规监测PCI术后的再狭窄。
通常在PCI术后1、6、12个月进行随访评估，应在出院时或PCI术后首次随访时开出心脏康复处方。
PCI术后应该有选择地进行无创检查，常规负荷试验很少适用于PCI术后2年内的无症状患者。某些高风险患者可考虑使用，如有无症状心肌缺血史或既往高风险PCI史的患者，以及需要批准重返工作的患者。
PCI术后随访评估
通常在PCI术后1、6、12个月进行随访评估，管理良好的患者此后每年随访一次。
所有随访评估应包括以下内容：加强生活方式改变，评估心脏危险因素是否减少，确保参加运动康复，调整药物治疗，评估复发症状。
应在第一次随访时对PCI入路（桡动脉或股动脉入路）进行评估，确保伤口愈合良好和无入路并发症。
桡动脉入路部位的评估应包括对潜在并发症（如血肿、骨筋膜室综合征、桡动脉闭塞、假性动脉瘤、神经损伤、感染）的视诊、手功能评估和毛细血管再充盈评估。股动脉入路部位的评估应包括对潜在并发症（如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、感染）的视诊、触诊和听诊。如果怀疑为假性动脉瘤，应进行双功能超声检查和血管外科咨询。
随访也是确保患者及时接种指南推荐疫苗（如流感、新冠肺炎和肺炎球菌疫苗）的机会。
12个月随访应进行症状评估、危险因素评估和药物治疗调整。如果此时患者无症状，心脏危险因素也得到了很好的控制，并且药物治疗良好，大多数情况下随访评估可减少到每12个月一次。
生活方式改变和危险因素控制
PCI术后生活方式的改变和心脏危险因素的减少应包括促进戒烟、规律进行身体活动、维持健康饮食，以及管理血压、糖尿病、血脂和体重。
戒烟治疗在院内即应开始治疗，而不是出院后在门诊康复或戒烟诊所进行（但出院后仍应转诊到这些诊所）。经证实对心血管病患者有效的戒烟疗法包括伐尼克兰、安非他酮（仅用于稳定的心血管病患者）、联合药物治疗、尼古丁替代治疗（如伐尼克兰+尼古丁替代治疗）、个人和电话咨询、行为和药物干预相结合。2021年美国冠脉血运重建指南建议在住院期间采用行为干预和药物治疗相结合的方式进行戒烟干预，并在出院后进行至少1个月的支持性随访。
对于无心梗的患者，一般建议PCI术后1~2周后恢复正常身体活动，心梗患者则为6周后，PCI术后2~3天避免提重物以及给入路部位施压。但这方面缺乏循证指南。
心脏康复有助于逐渐恢复锻炼。血运重建后如无入路部位并发症，可在PCI术后数天恢复性生活。一旦可恢复正常活动，在身体状况允许的条件下，建议所有患者每周至少进行150分钟中等强度的身体活动（至少每天30分钟，至少5天/周），或每周至少进行75分钟的高强度活动。此外，建议每周至少进行2天的抗阻训练。
如有临床指征，建议咨询营养师，以帮助采用和维持健康饮食模式。饮食的改变应包括：尽量减少钠摄入；避免反式脂肪；用单不饱和或多不饱和脂肪、复合碳水化合物和膳食纤维减少和替代饱和脂肪的摄入；限制精制碳水化合物和甜饮料摄入；强调摄入由蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和精瘦蛋白质（lean protein）组成的饮食。欧洲指南还建议限制饮酒。在患者询问具体饮食计划时，可建议遵循地中海饮食。
对于高血压和稳定性缺血性心脏病患者，血压管理的目标应为<130/80 mmHg。可建议高血压患者遵循DASH饮食模式。
糖尿病患者的糖化血红蛋白目标应个体化，对于大多数心血管病患者来说，<8%的目标可能是合适的；如果可以安全实现，也可以<7%作为管理目标。2型糖尿病患者应考虑使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），以降低主要不良心血管事件风险。
如可耐受，所有患者都应开始接受大剂量他汀治疗，以促使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）较基线降低≥50%。极高危患者应将LDL-C降至<55 mg/dl作为额外的降脂目标。如单用他汀时LDL-C未达标，可加用依折麦布，如仍未达标，可考虑使用PCSK9单克隆抗体。
如果生活方式干预不能控制体重，可考虑药物治疗，如司美格鲁肽。
鉴于炎症在动脉粥样硬化中发挥重要作用，PCI术后患者可考虑使用低剂量秋水仙碱进行二级预防。
2021年美国冠脉血运重建指南建议在PCI术后制定全面的心脏康复计划，以降低患者死亡率和再住院率，提高生活质量。欧洲指南也建议PCI术后患者参加基于运动的心脏康复计划。可在出院前或首次门诊就诊时制定康复计划，可在家中或康复中心实施。
PCI术后应监测患者的精神状态。PCI术后，患者可能会出现抑郁、焦虑等症状，这些除了给患者带来心理社会负担外，还会降低患者对治疗和危险因素管理的依从性，并增加心脏事件复发风险。对于这类患者，应进行心理评估和干预，建议进行认知行为治疗、心理咨询和（或）药物干预，以改善生活质量和心脏预后。
PCI术后药物治疗
PCI术后应进行药物治疗的再评估，以确保患者接受适当的二级预防药物治疗。
在完全血运重建患者中，如无其他适应证，一般可停用抗心绞痛药物，如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂。对于稳定性缺血性心脏病且左室功能正常的完全血运重建患者，2021年美国冠脉血运重建指南不建议PCI术后使用β受体阻滞剂进行二级预防。
对于有高血压、房颤等共病的患者，应继续使用恰当的药物治疗这些疾病。有动脉粥样硬化性心血管疾病的女性一般应避免全身激素治疗，考虑替代治疗，低剂量阴道雌激素治疗对所有患者都是安全的。
在PCI术后抗血小板治疗方面，对于稳定的冠心病患者，新近证据支持短期（1~3个月）双联抗血小板治疗（双抗治疗），然后进行单一抗血小板治疗（单抗治疗）。
不论是稳定冠心病还是急性冠脉综合征患者，以下情况下早期停用双抗治疗可能是合适的：需要手术、双抗治疗时出现出血（如胃肠道或泌尿生殖系统出血）或有高出血风险。接受双抗或P2Y12抑制剂单药治疗的老年和高危患者，如有消化道出血风险，应同时使用质子泵抑制剂。
双抗治疗药物和剂量的选择应平衡出血和缺血风险，老年患者和其他高出血风险患者应考虑使用效力较低的药物和较低的剂量。在选择P2Y12抑制剂时，还应考虑潜在的药物相互作用。总体而言，氯吡格雷和替格瑞洛的潜在相互作用比普拉格雷多，通常应避免使用CYP3A4强诱导剂或抑制剂。
对于接受抗凝治疗的患者（如房颤、置入机械瓣膜、既往静脉血栓栓塞患者），当前证据支持使用双联抗栓治疗（单抗治疗+口服抗凝药）。对于合并房颤的患者，2021年美国冠脉血运重建指南建议在PCI术后1~4周停用阿司匹林，以P2Y12抑制剂+新型口服抗凝药或华法林维持治疗，优选新型口服抗凝药；双联抗栓治疗应持续12个月，之后单用口服抗凝药；血栓风险高、出血风险低的患者可考虑术后6个月时停药。对于大多数患者，三联抗栓治疗应限制在PCI术后1周，血栓风险高、出血风险低的患者最长应用4周。
对于有静脉血栓栓塞病史、抗凝治疗不明确的PCI术后患者，应联用新型口服抗凝药和单抗治疗。有机械瓣膜的患者必须在PCI术后接受华法林联合单抗治疗。
再狭窄评估
由于支架技术的进步，PCI术后再狭窄率稳步下降，第二代药物洗脱支架的再狭窄率低于5%。裸金属支架植入后通常在12个月内出现再狭窄，而药物洗脱支架植入术后再狭窄往往在12个月后发生。
再狭窄最常表现为急性冠脉综合征，其中不稳定性心绞痛最常见，心梗较少见，其次是稳定性心绞痛和无症状性心肌缺血。重要的是，大部分冠脉造影显示再狭窄的患者可能没有心绞痛症状。
再狭窄的治疗包括再次植入支架、药物涂层球囊、血管近距离放射治疗、斑块切除术和冠脉搭桥手术。对于首次出现的有临床意义的支架内再狭窄，一般建议再次植入药物洗脱支架。对于复发性的支架内再狭窄，可考虑冠脉搭桥手术。对于无临床意义的再狭窄，通常给予药物治疗。
冠脉造影是诊断再狭窄的金标准，但PCI术后通过冠脉造影常规监测再狭窄是不合适的。对于PCI术前症状复发或无创检查提示再狭窄的患者，建议进行冠脉造影。在选定的情况下，如心脏症状复发，冠脉造影可用作再狭窄的一线诊断手段；然而，在大多数情况下，等待无创检测结果的过程中推迟冠脉造影是明智的。诊断性冠脉造影适用于PCI术后无创检查提示有中高风险和症状恶化的患者。
无创检查经常被用来评估PCI术后患者。大多数无创检查是负荷检查模式，包括通过运动或药物诱发心肌缺血，同时进行监测。无创检查可用于PCI术后与症状表现无关的适应证，如安抚患者、运动处方、参加心脏康复计划以及许可操作重型机械或驾驶飞机。
无创检查包括运动心电图、负荷放射性核素成像、负荷超声心动图、冠脉CT血管造影、负荷心脏磁共振等。应基于患者的症状表现和无创检测的目标，考虑患者是否需要通过无创检查评估再狭窄，以及使用哪种方式。在大多数情况下（除再狭窄风险高的患者和需要恢复工作的患者），对无症状患者进行无创检查是不合适的。
来源：Patient Management Following Percutaneous Coronary Intervention. JACC Adv, 2025, 4(1): 101453.
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