2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议公布国家医保局2024年九大工作要点，其中第4点：强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚集重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。如何发挥好医保基金监管的“探照灯”作用，笔者结合相关工作，建议重点关注以下六个方面：
一、医疗设备采购
1.设备采购的必要性：是否对设备的采购开展相关论证，包括但不限于开展的必要性分析、社会效益分析、经济效益分析、医疗收费合规性分析等相关分析；讨论是否进行了集体讨论、集体决策；应执行“三重一大”制度的是否落实到位。
2.采购过程的合规性：在配置申请时，提出科室是否违规指定采购；委托代理、采购环节、合同签订是否符合相关要求；是否进行必要的安装验收环节。
3.设备的效益性分析：是否存在采购后设备闲置，设备使用是否与配置申请时相符，是否存在以科研立项采购后用于临床诊疗。
二、检验检查的开展及外包
1.检验检查项目开展的必要性：科室拟自主开展的项目年度检查量/检验量是否支持需要开展，是否与医院定位和学科发展相适应。
2.业务委托外包的必要性和合规性：检验检查项目是否需要外包，医院是否可以自主开展，合作单位确定是否符合要求，付费方式是否符合要求（是否存在阴阳合同），样本及结果交接（医院是否提供实质性服务）。
3.设备试剂采购的合规性：是否存在违规配套采购、赠送、约定赠送的行为，如约定年度试剂采购量赠送设备、设备实际采购价格远低于市场正常价格、购买设备赠送试剂/耗材等行为。
三、耗材的使用
1.耗材的遴选环节：如何进入医院耗材目录库，是否经过耗材/设备管理委员会充分讨论、集体表决。
2.耗材的入出库环节：是否按照《医疗机构医用耗材管理办法》指定具体部门作为医用耗材管理部门，负责医用耗材的遴选、采购、验收、存储、发放等日常管理工作；是否做到医用耗材遴选、采购、验收、入库、储存、盘点、申领、出库、临床使用、质量安全事件报告、不良反应监测、重点监控、超常预警、点评等各环节，实现每一件医用耗材的全生命周期可溯源。
3.耗材的使用环节：是否存在串换耗材、一次性耗材重复使用、以次充好、虚假收费等情形。
四、药品的使用
1.药品的遴选环节：如何进入医院药品目录库，是否经过药事管理委员会充分讨论、集体表决。
2.处方点评环节：医疗质量管理部门、药事管理部门是否对医院的处方开展实质性的点评，点评是否形式主义、浮于表面。
3.药品使用分析环节：对基本药物、精麻药品、抗菌药物、辅助用药、靶向药等各类药品的使用进行细致分析，尤其对使用量/金额增长异常的抗菌药物、辅助用药进行重点点评，对疑似异常使用的药品、相关人员是否采取积极的干预措施。
4.院内制剂的使用：院内制剂是否取得审批允许，院内制剂仅限院内使用（重点关注是否存在院内制剂异常外流）。
5.社会药房：重点关注处方异常外流情况，如医院周围社会药房某个药品处方均来源于某个医生、不同规格处方医生存在异常规律；社会药房与医院人员是否存在经营利润分配；是否存在诱导院外购药、管控药品外流；社会药房是否存在医院外流的空白处方等情形。
6.中药饮片的使用：是否存在中药饮片实际不入库，中药饮片处方流转至院外直接委托加工（重点关注“四季膏方”外加工情况）；中药房完全托管给第三方机构，医院未履行审方、调剂义务。
五、收费的真实性及合规性
1.串换收费：无收费标准的医疗服务项目串换为标准内项目收费；医保目录外项目串换为医保目录内项目报销。（串换收费是一个违规点，一旦发现该类情况可以开展延申检查，从立项到招标采购再使用结算环节）
2.虚假收费：实际未开展的医疗项目收取费用、实际未使用药品收取费用、“进销存”严重不符。
六、药品及耗材“零差率”销售
1.以赠送形式违反”零差率“政策：在采购量的基础上，赠送一定数量的实物，降低每个药品/耗材的实际采购价格：如采购100支注射用头孢西丁（100元/支）、采购总价10000元，约定每采购100支赠送10支，实际入库数量110支（含赠送10支）、实际采购单价应为90.9元，本批次药品产生经营利润1000元。
2.以“议价形式”违反“零差率”政策：根据集采及相关政策要求，集采药品、国谈药品不允许任何形式的“二次议价”；其余药品应在阳光采购平台开展实质性议价。医疗机构与供货商在平台约定价格后、在平台下再次议价，采购时按照平台价格采购、议价部分通过其他渠道补偿回医疗机构。
3.以“折扣”形式违反“零差率”政策：实际支付金额在票价基础上打折。如采购总价为100万元的药品，约定在这个价格基础上打8折、实际支付价格为80万元、20万元差额给其他票据进行“红冲”处理。重点关注发票上存在打折标记或者重点关注大额“红冲”票据、重点关注口腔科定制耗材。
4.以“应付”形式违反“零差率”政策：以应付款方式进行冲账。采购金额100万元、先付款80万元、余下20万元挂应付账款，2年后经销商主体注销，20万元医院以“其他收入”入账。需要重点关注长期、大额的异常应付账款（药品、耗材、设备）。
来源 | 医保笔记
编辑 | 徐冰冰 何作为
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