肺癌是中国乃至全球发病率及病死率均列居首位的恶性肿瘤，在我国，肺癌患者5年生存率较低，成为我国最重要的癌症负担。早诊早治是延长肺癌患者生存期、改善患者预后的关键。本文根据国内现有指南共识及国外2024版NCCN指南，整理了肺结节的个体化评估及随访策略，以供临床医生参考。
孤立实性结节随访细则
（1）中国专家共识
≤8mm结节
≤4mm：每年复查。
4~6mm：6~12个月复查；若无变化，18~24个月再次复查，若变化不大则年度随访。
6~8mm：3~6个月复查，9~12个月再次复查，之后每6个月随访；2年后无变化则年度随访。
>8mm结节
恶性概率低~中度（5%~65%）：考虑PET-CT评估。
恶性概率高（>65%）：直接PET-CT评估，术前预分期；可结合CAC辅助评估。
（2）2024版NCCN指南
<6mm：年度随访。
≥6mm且<8mm：6个月随访；无变化则年度随访；增大（>1.5mm）则3个月随访或进一步检查。
≥8mm：胸部增强CT或PET-CT；高度怀疑恶性则活检或手术。
新发结节随访
<4mm：年度随访。
4~6mm：6个月随访。
6~8mm：3个月随访。
孤立亚实性结节评估及处理原则
（1）中国专家共识
纯磨玻璃结节（pGGN）随访
≤5mm：首次6个月随访，之后年度随访。
>5mm（5~10mm）：首次3个月随访，之后6个月或年度随访。
增大>10mm或实性成分增加：提示恶性，建议活检或手术。
混合磨玻璃结节（mGGN）随访
≤8mm：每3个月复查；2次无变化则6个月后复查，之后年度随访；增大则手术。
>8mm：经验性抗感染治疗，3个月后随访；持续存在则活检或手术。
>15mm：直接PET-CT或手术。
（2）2024版NCCN指南
部分实性结节：关注实性成分变化，按大小分层管理（<6mm、≥6mm等）。
非实性结节：以20mm为界分类管理。
多发性结节评估及处理原则
（1）中国专家共识
>10个弥漫性结节：考虑转移或感染，需单独评估每个结节。
多发性pGGN
>5mm且<10mm：3个月复查；无变化则3年内年度随访；增大则缩短随访或局部切除；结节减少/变淡，考虑良性，延长或停止随访。
诊断困难：建议多科讨论，结合AI、MDT或PET-CT评估。
（2）2024版NCCN指南
分为非实性结节和实性主导结节，建议测量结节大小，并对最大的结节进行管理。
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孤立实性结节随访细则
中国专家共识按结节大小分为8~30mm和≤8mm结节。
对于直径≤8mm的孤立性实性结节，共识建议根据结节的大小制定LDCT的随访方案：结节直径≤4mm建议每年进行复查；结节长径在4~6mm需在6~12个月后进行复查，随访后如果发现结没有变化，需在18~24个月再次复查，如果结节仍变化不大，此后可进行年度随访；初筛结节直径6~8mm应在3~6个月后进行复查，此后在9~12个月复查，其后每6个月随访，如果2年以后仍无明显变化，建议可进行常规的年度随访。
对于>8mm实性结节患者，共识建议通过验证模型定量的方法或者临床定性的方法判断结节恶性的概率。恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者，可考虑正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET-CT）进行评估；恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者建议可直接进行PET-CT进行评估，并可同时进行手术前的预分期；对于要求个体化诊疗的患者，推荐CAC辅助评估。
2024版NCCN指南将孤立实性结节按大小分为<6mm、≥6mm且<8mm、≥8mm分类进行管理。初筛发现的<6mm孤立实性结节，可进行年度随访，≥6mm且<8mm的建议6个月随访，无变化可进行年度随访，若出现结节增大（>1.5mm），<8mm的每3个月随访，≥8mm的建议胸部增强CT扫描或直接完善PET-CT检查，经上述检查评估后，若高度怀疑恶性，建议完善气管镜检查或直接手术切除。
此外，2024版NCCN指南对随访过程中新发结节提供了随访细则，新发结节<4mm的可进行年度随访，4~6mm建议6个月后随访，6~8mm建议每3个月随访，并根据随访结果制定不同的诊治策略。
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孤立亚实性结节评估及处理原则
亚实性结节分类为纯磨玻璃结节（pGGN）和混合磨玻璃结节（mGGN），亚实性结节的随访建议使用薄层平扫CT进行随访。
中国专家共识推荐以5mm大小为界进行分类管理，对于5mm及以下的pGGN建议首次6个月进行随访，随后进行年度随访，>5mm（5~10mm）的pGGN建议首次3个月随访，随后的随访时间2018版专家共识建议年度随访，2024版专家共识建议6个月进行随访。随访中若发现pGGN结节增大直径>10mm或结节内部实性成分增加，常提示为恶性结节，建议活检进一步明确结节性质或直接进行手术切除。
对于mGGN的随访管理，共识建议除评估结节病灶大小外，更需关注结节内部实性成分的比例变化。对于直径≤8mm的单发的mGGN，建议每3个月进行复查，若复查2次结节无明显变化，可6个月后再进行复查，若仍无明显变化，可继续年度随访，如果随访过程中结节直径增大或实性成分较前增大，通常考虑为恶性，可直接进行手术切除。对于>8mm的mGGN，建议可适当给予经验性抗感染治疗，并于3个月后随访，若结节持续存在，可考虑非手术活检或手术切除。
此外，共识不推荐应用PET-CT评估实性成分≤8mm的mGGN，非手术性活检有助于明确肺结节性质并安排后续治疗的定位。对于非手术活检未能明确诊断者，仍不除外恶性可能，仍需继续随访观察，对于较大的单个mGGN，直径>15mm时可直接行PET-CT评估结节性质，也可直接进行非外科手术性活检或直接外科手术切除病灶。对于8~30 mm的实性结节、5~10mm的pGGN及≤8mm的mGGN的，可考虑应用AI和人机MDT进行评估，且对于要求个体化诊疗者，均可以CAC辅助诊断。
2024版NCCN指南对于部分实性结节的随访，更加注重观察这类结节实性成分的变化情况，并根据实性成分大小的变化，制定了更加细致的随访策略。2024版NCCN指南建议对<6mm的部分实性结节进行年度随访，若结节出现实性成分增加（>1.5mm）或出现新发结节，对于实性成分直径<4mm的建议3个月后随访，对于实性成分直径≥4mm的建议增强CT扫描或进行FDG-PET/CT检查，高度怀疑恶性的建议进行气管镜检查或手术切除，低度怀疑恶性的建议3个月后复查。对于初筛部分实性结节≥6mm而实性成分>6mm的建议6个月后随访，随访过程中若发现实性成分变化，后续处理策略与6mm以下结节随访中出现变化的后续处理策略一致。初筛实性成分≥6mm而<8mm的部分实性结节建议3个月后进行随访或直接进行FDG-PET/CT检查，若考虑恶性可能小，建议3个月后再次进行随访，若恶性可能性大，建议进行气管镜、手术切除予以明确诊断。初筛实性成分≥8mm的部分实性结节，建议直接进行增强CT扫描和（或）FDG-PET/CT进一步评估，若考虑恶性程度可能性小，建议3个月后继续随访，若考虑恶性可能性大，建议直接进行气管镜或手术切除。
对于非实性结节，2024版NCCN指南建议以直径20mm大小为界，对<20mm及≥20mm的结节分类进行管理，重点关注结节大小变化，随访中新发现的非实性结节按照初筛发现结节管理策略进行管理。
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多发性结节评估及处理原则
中国专家共识认为>10个的弥漫性肺结节考虑胸外恶性肿瘤转移或活动性感染等可能性较大。筛查中发现有1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节。对于筛查发现多发性pGGN，至少1个病变直径>5mm且<10mm，无特别突出的病灶时，建议3个月后复查，若无变化3年内应每年进行随访，若出现结节增大、增多，应缩短随访周期或选择性局部切除变化明显的结节予以明确诊断，可选择超声支气管镜（EBUS）、虚拟导航支气管镜（VBN）、电磁导航支气管镜（ENB）等活检技术进行病理学评估。若结节变少、变淡，考虑为良性结节，可延长随访周期或停止随访。对于诊断困难的多发结节，建议进行多科讨论。此外，还可考虑应用AI和人机MDT评估，对要求个体化诊疗者，建议可使用CAC或者PET-CT评估。
2024版NCCN指南将多发结节分为非实性结节及实性成分占主导地位的结节，这2种情况均建议测量结节大小，并对最大的结节进行管理。
参考文献：
张彩云,韩志海.2024年版肺结节诊治中国专家共识解读[J].河北医科大学学报,2025,46(4):373-378
编辑：Squid
排版：Squid
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