最近有读者朋友提出了这样的一个问题，觉得很有普遍性和探讨的意义，这个问题大概意思是——
几年前因心血管狭窄放过支架，从此之后服用可定（瑞舒伐他汀）10mg加依折麦布10mg，但是血脂的低密度脂蛋白胆固醇水平一直保持在1.8到2.1mmol/L左右，这种情况应该怎么办？需要再加降脂药吗？
首先这位朋友的情况表述还是比较清晰的，心血管狭窄放支架，应该是在没有突发心梗的情况下，发现心血管重度狭窄，为了改善供血问题而进行的介入治疗，这种情况，虽然没有发作过心梗问题，但也应该属于心血管疾病患者了，如果评估风险等级，这位朋友的情况，应该属于心血管疾病极高危的情况。
对于极高危风险的患者来说，服用瑞舒伐他汀联合依折麦布，严格控制血脂，是非常重要的心血管疾病预防措施，而低密度脂蛋白胆固醇的控制目标，根据目前各大指南的推荐，至少应该是以1.8mmol/L以下为达标值，如果是近两年发生过不少于2次动脉粥样硬化性心血管事件的患者，则属于“超高危”风险，低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下才更安全。
对于这位读者朋友的情况，虽然吃了降脂药，但低密度脂蛋白长期在1.8-2.1 mmol/L之间，虽然看似离1.8 mmol/L不远，但并未达到指南推荐的基本目标，这可能也意味着其未来心血管事件的残余风险仍然较高，对于这种情况，到底要不要进一步加用药物进行干预呢？我们下面接着分析。
如果我们看这位朋友的用药，是非常合理的降脂药物组合，中等剂量的瑞舒伐他汀加依折麦布常规剂量的组合，可以说是目前临床口服降脂药物应该优选的“黄金组合”。瑞舒伐他汀属于强效他汀类药物，主要通过抑制肝脏合成胆固醇的关键酶（HMG-CoA还原酶），来降低血液中的低密度脂蛋白。依折麦布则通过抑制小肠对胆固醇的吸收，从“源头”上减少胆固醇进入体内。这两种药物作用机制互补，联合使用通常能比单用他汀产生更强的LDL-C降幅（在他汀基础上额外降低约15-25%）。
很多朋友通过服用这样的用药组合，都进一步加强了血脂的达标几率，同时也更好地降低了的心血管疾病风险，在近期发表的一项研究中，在心梗后服用药物进行强化降脂治疗的患者中，在初期就使用他汀+依折麦布组合的患者，其心血管事件再次发生的风险以及全因死亡风险，均比单独使用高强度他汀的患者，出现了显著的降低。
但是对于这位朋友来说，选了这样的黄金搭档用药方案，药物用的还是原研药可定+益适纯，其药效方面是没有问题的，但血脂仍然降不到达标范围内，其导致这种情况的可能性有两个方面，一方面是本身在服药前的基线胆固醇水平就比较高，及时这样的药物组合使低密度脂蛋白胆固醇下降了50%以上，也无法达到使血脂控制达标，另一方面，还有可能是个人对所用药物的敏感度不高，服用同样的组合，对于特殊个体的降脂幅度却相对较小，也就没有使血脂降到1.8以内的达标范围。
对于要不要加用药物的问题，如果我们单纯拿指南的这个达标值来看这件事，那这种情况，肯定是要进一步加强血脂控制的，但在我们硬卡指南推荐的达标值之前，不妨也先做一下心血管风险和动脉粥样硬化进展情况的评估。
如果血脂控制到这个水平，但也能够坚持用健康饮食，加强运动，戒烟限酒，控制体重，戒除焦虑健康的生活方式干预，同时对于高血脂之外的心血管风险因素，如高血压，高血糖等，也已经得到了良好的控制，在这样的前提下，在做了支架后的几年间，心血管并没有出现再度的狭窄，保持了良好的状态，再发心血管疾病的风险也较低的话，也就没有必要非得去进一步对血脂指标强化控制。
如果低密度脂蛋白控制到1.8~2.1范围这样的水平，经过风险评估仍然存在较大的二次心血管疾病发生风险，或者在近几年内出现了进一步的血管狭窄问题，那就说明我们的降脂幅度还是远远不够的，这种情况下，一方面应该考虑进一步加强前述的健康生活方式干预，如果在做好生活调理基础上，血脂仍然无法达标，则可以考虑加用药物来加强血脂控制。
对于瑞舒伐他汀+依折麦布的组合用药，进一步加药可以考虑3种方案。
第一种是在10mg 瑞舒伐他汀的基础上，进一步加大瑞舒伐他汀的用药剂量，变成20mg的剂量使用，这个剂量是中国人耐受的最高剂量了，如果身体能够耐受，也是完全可以用的，这种20mg可定加10mg依折麦布的组合，能够进一步提升降脂效果，预计也就能够使血脂水平降到1.8mmol/L左右，如果想控制到1.4以下，这个用药方案估计无法达到。
另一种方案是将原用药方案中的依折麦布去掉，直接换成PCSK 9抑制剂类药物，这类药物通过抑制肝脏的低密度脂蛋白受体降解，从而提升肝脏对对多余胆固醇的分解作用，同样也能与他汀形成优势互补的协同作用。能够在他汀降脂的基础上，使血脂进一步下降50%左右，这样的用药组合，对于二级预防低密度脂蛋白降到1.4mmol/L的目标，应该也是可以达到的。
第三种方案则是在原方案的基础上，加用PCSK9抑制剂，这样的三重用药组合，能够进一步降低血脂，有很大概率能够使低密度脂蛋白降到1.0以下，当然这样的低值，对于某些胆固醇敏感的患者，也是一个更安全的血脂控制范围，也是没有问题的。
通过合理的调整药物，想要使血脂进一步下降，在现在的医疗条件下，其实并不是什么难事，但到底要不要加用药物，还是建议应该先评估自己的心血管风险情况和动脉硬化进展情况，结合实际情况，合理选择适合的血脂控制目标，然后在做好生活调理的基础上，进一步考虑是否需要调整用药方案，是我给出的建议，供大家参考。
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