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佳例生辉第八期：50岁职场男性初诊T2DM，恐惧胰岛素注射引发低血糖，屡次自行调整方案，看治疗团队如何一招致胜，迎刃而解！
医生点评
本次易波医生带来的案例是一位新诊断中年2型糖尿病（T2DM）患者，胰岛功能欠佳，且基础和餐时胰岛素分泌均不足。入院查随机血糖高达16.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）13%，种种挑战均对治疗提出了较高的要求。患者入院后，易医生首先给予胰岛素泵强化降糖，顺利解除高糖毒性，为后续治疗创造了有利条件；随后通过科学沟通打消患者对胰岛素治疗的种种疑虑。序贯治疗选择德谷门冬双胰岛素联合二甲双胍，兼顾空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）控制，充分发挥了德谷门冬双胰岛素在模拟生理性胰岛素分泌方面的优势，同时结合二甲双胍，两者协同作用，为患者提供了全面的血糖管理。然而，患者在出院后因恐惧低血糖的发生，曾自行减量甚至停用胰岛素，导致血糖回升。相信这一情况也警醒着屏幕前的各位医生：患者的心理和认知对治疗依从性有着深远影响。幸运的是，易波医生在随访过程中及时发现并重新为患者启动德谷门冬双胰岛素治疗，同时持续监测和调整方案，进一步加强患者教育。经过3个月的持续治疗，患者的血糖水平稳定，胰岛功能有所恢复。在此情况下，治疗团队决定暂停胰岛素治疗，后续仅使用口服降糖药，患者血糖水平维持良好，治疗满意度提升。
总体来看，易波医生这个案例再次让我们体会到个体化治疗方案的重要性，以及在糖尿病管理中，医患之间的良好沟通和科学指导不可或缺。通过科学的序贯治疗和持续的患者教育，临床医生不仅能够帮助患者有效控制血糖，还能改善其生活质量，提升治疗依从性，为患者带来长期的健康获益。
案例资料
患者，男，52岁。
主诉：消瘦3月，发现血糖升高4天。
现病史：患者3月来无明显诱因出现体重下降，约15kg，伴有口干、多饮、多尿症状，无其他不适，未予重视及处理；4天前在外院体检发现FPG 18.5mmol/L；起病来，患者精神可，食欲、睡眠、大便可，小便增多，体重下降。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压病史，否认特殊病史。
个人史：吸烟史30年，约20支/日，未戒烟。
家族史：母亲有糖尿病，否认遗传性疾病家族史。
体格检查：
实验室检查：
ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；ALB：白蛋白；eGFR：估算的肾小球滤过率；UA：尿酸；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HbA1c：糖化血红蛋白
影像学检查：
诊断：
1.2型糖尿病
2.高脂血症
3.高血压病2级（很高危）
4.脂肪肝
5.双肾结石
6.骨量减少
治疗方案及血糖监测（单位：mmol/L）：
qd：每日一次；bid：每日两次
其他综合治疗：
生活干预：戒烟，规律饮食和运动，加强血糖监测；
调脂：阿托伐他汀 20mg qd；
降压：厄贝沙坦氢氯噻嗪 1片 bid。
随访：
第二周：患者自测FPG 5mmol/L左右，PPG 8mmol/L左右，担心出现低血糖风险，故德谷门冬双胰岛素减量至10u qd，余不变。
第三周：患者自测全天血糖5-8mmol/L，自行停用德谷门冬双胰岛素。
第四周：患者随机血糖 12.83mmol/L，随机C肽 2.00ng/ml，故再次加用德谷门冬双胰岛素10u qd，二甲双胍250mg bid。
3个月后：患者自测FPG 4.7-5.9mmol/L，PPG 4.9-7.6mmol/L，故暂停德谷门冬双胰岛素，予以二甲双胍治疗，持续观察血糖变化。
综合指标改善：
医生分享
Q1：请您结合本例患者情况，谈一谈针对新诊断伴高血糖的T2DM患者应如何制定降糖方案？
易波教授：
本案例是临床常见的一类患者类型：患者52岁，中年，3个月前出现无明显诱因的消瘦（约15kg），4天前在外院体检发现FPG高达18.5mmol/L，入院完善检查后确诊为T2DM。检测HbA1c达13%，且胰岛功能欠佳。此外，患者还合并高血压、血脂异常、肥胖等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危因素。因此，对于初诊的T2DM患者，当务之急是尽快改善血糖控制，解除高糖毒性并改善胰岛功能，降低糖尿病大血管并发症的发生风险。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》[1]推荐，新诊断T2DM如HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状者，可行短期胰岛素强化治疗。目前短期胰岛素强化治疗方案包括院内常用的胰岛素泵以及三短一长的多针胰岛素方案，二者均是通过模拟生理胰岛素分泌模式，以达到快速降低血糖的目的。
因此，入院后我们首先给予患者3天胰岛素泵强化降糖，血糖监测结果显示，3天强化降糖后，患者FPG降至7.6mmol/L，高糖毒性初步解除。
Q2：短期强化治疗后的方案也十分关键，能否请您分享一下制定序贯治疗方案的思路和心得？
易波教授：
T2DM患者经过短期胰岛素强化治疗后，需同时考虑患者的年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、糖尿病并发症和伴发疾病等情况选择后续治疗方案。
考虑到患者胰岛功能欠佳，空腹及餐时胰岛素分泌均不足，因此需同时补充二者。此外，深入与患者交谈后，发现该患者对胰岛素有一定偏见和顾虑，担心胰岛素注射撤不掉、在外注射不方便、使用胰岛素代表病情严重等，在此方面，临床医师一定要通过科学沟通和解释，打消患者对胰岛素的偏见。
目前能够同时控制空腹及餐后血糖的胰岛素方案包括三短一长胰岛素方案、预混胰岛素、德谷门冬双胰岛素。三短一长方案注射次数多，且患者常有在外应酬的情况，注射不方便；预混胰岛素容易引发“肩效应”，造成下一餐餐前低血糖，可能加重患者对胰岛素注射的恐惧，不利于长期治疗。
德谷门冬双胰岛素是目前唯一的双胰岛素类似物，可同时补充基础胰岛素与餐时胰岛素。与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素可减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素分泌[2]，减少低血糖发生风险。不久前发布的德谷门冬双胰岛素中国真实世界研究CREATE研究[3]也证实，中国T2DM患者从基础-餐时胰岛素方案转换为德谷门冬双胰岛素治疗，可进一步改善血糖控制，显著降低HbA1c、FPG，同时低血糖风险和胰岛素使用剂量也显著降低。
在便捷性方面，德谷门冬双胰岛素为无色透明液体，使用前无需摇匀，且可灵活变动胰岛素的给药时间，只需随主餐给药即可[2]。患者早餐进食量大，故为患者制定的是早餐前qd注射方案，使用更加便捷，同时联合口服降糖药二甲双胍改善胰岛素敏感性，并进行降压、调脂、生活方式干预等综合治疗，以全面延缓疾病进展，改善患者预后。
针对该患者需要注意的一点是，在ASCVD危险因素管理方面，学界共识是使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），但考虑到GLP-1RA具有刺激胰岛素分泌的作用，而患者胰岛功能欠佳；SGLT2i会增加低容量风险，加重患者口干症状，故暂时没有使用这两种药物干预ASCVD危险因素。
Q3：如何由胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素治疗方案？注射频次和剂量如何考虑？
易波教授：
患者转换前胰岛素泵使用剂量为：基础量9.6u，三餐大剂量为6-4-4u，总剂量23.6u。鉴于患者为初诊T2DM，胰岛功能尚未完全缺失，且强化期间基础量不大，故考虑转换为与含相等基础胰岛素剂量的德谷门冬双胰岛素qd治疗，即德谷门冬双胰岛素12u qd联合二甲双胍250mg bid。
出院一周后，患者自测FPG 5mmol/L，PPG 8mmol/L，担心发生低血糖，故将德谷门冬双胰岛素剂量下调至10u。出院两周后，患者自述全天血糖5-8mmol/L，故自行停用德谷门冬双胰岛素。三周后，患者随机血糖12.83mmol/L，出现回升趋势，因此重新加用德谷门冬双胰岛素10u qd。
两个月后随访结果显示，患者血糖稳定，FPG 5.64mmol/L，PPG 7.67mmol/L，HbA1c 5.7%。同时C肽结果提示，患者胰岛功能和胰岛素敏感性均有一定程度恢复。此时，决定停用德谷门冬双胰岛素，单纯给予口服二甲双胍治疗，治疗便利性进一步提升，血糖也持续保持稳定，无低血糖事件发生。
在本案例中，我们面对的是一位新诊断中年T2DM患者，胰岛功能欠佳，且基础和餐时胰岛素分泌均不足。入院查随机血糖高达16.7mmol/L，HbA1c 13%，种种挑战均对治疗提出了较高的要求。患者入院后，我们首先给予胰岛素泵强化降糖，顺利解除高糖毒性，为后续治疗创造了有利条件；随后通过科学沟通打消患者对胰岛素治疗的种种疑虑。序贯治疗选择德谷门冬双胰岛素联合二甲双胍，兼顾FPG和PPG控制，充分发挥了德谷门冬双胰岛素在模拟生理性胰岛素分泌方面的优势，同时结合二甲双胍，两者协同作用，为患者提供了全面的血糖管理。然而，患者在出院后因恐惧低血糖的发生，曾自行减量甚至停用胰岛素，导致血糖回升。这一情况提醒我们，患者的心理状态和认知水平对治疗依从性有着深远影响。幸运的是，我们在随访过程中及时发现并重新为患者启动了德谷门冬双胰岛素治疗，并持续监测和调整方案。经过3个月的持续治疗，患者的血糖水平稳定，胰岛功能还有所恢复。在此情况下，我们暂停胰岛素治疗，后续仅使用口服降糖药，患者血糖水平维持良好，治疗满意度提升。
总体来看，本案例再次让我们体会到个体化治疗方案的重要性，以及在糖尿病管理中，医患之间的良好沟通和科学指导不可或缺。通过科学的序贯治疗和持续的患者教育，我们不仅能够帮助患者有效控制血糖，还能改善其生活质量，提升治疗依从性，为患者带来长期的健康获益。
专家简介
易波
武汉大学人民医院内分泌科副主任医师
副教授、硕士研究生导师、医学博士
主持国家自然科学基金和省自然科学基金等项目7项，参与国家“十二五”科技支撑计划和国家自然科学基金项目4项
在国内外学术期刊发表论文二十余篇，各类译著近10篇，获得国家科技发明专利1项
武汉市医学会垂体学组委员，多个省市项目评审专家，
Journal Of Diabetes and Its Complications
等杂志审稿人
专家简介
蔡景英
武汉市三医院内分泌科主任医师、医学硕士
同济医科大学六年制临床医疗专业毕业
湖北省内分泌学会委员
湖北省重点专科评审专家
武汉市医疗事故鉴定专家
湖北省高级职称评委
参考文献：
[1]《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(01)：21-31.
[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[3]Guo L, Chen L, Zhao F, et al. Improved glycaemic control in people with type 2 diabetes initiating or switching to IDegAsp in a real-world setting in China. Diabetes Obes Metab. Published online December 20, 2024.
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