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ACC前沿热点：STRIDE结果公布：司美格鲁肽改善T2DM伴PAD功能结局！T2DM合并泛血管疾病的综合管理，再添新证！
撰文：魏淇
2025年美国心脏病学会科学年会（ACC）于3月29日至31日在芝加哥隆重召开，4月24日“ACC A WEEK 中外心血管专家共话心血管代谢领域热点话题”线上会议特邀中国医学科学院阜外医院吴永健教授作为会议主席，与奥地利格拉茨医科大学Harald Sourij教授和德国亚琛大学附属医院Florian Kahles教授，就首个胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）注射司美格鲁肽1.0mg对2型糖尿病（T2DM）伴外周动脉疾病（PAD）患者功能结局影响的STRIDE研究，以及T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）等泛血管疾病管理策略相关热点话题进行了学术分享和热烈的讨论。
STRIDE研究：司美格鲁肽改善T2DM合并PAD患者功能结局
在吴永健教授的主持下，会议正式拉开序幕。Harald Sourij教授在演讲中提到，PAD在全球流行形势严峻，2015年患病人数约为2.37亿。在糖尿病患者中，PAD的患病率高达13-29%[1]。然而，目前临床上可有效改善患者症状和预后的药物有限，迫切需要新的治疗手段以减轻疾病负担。
图：Harald Sourij教授进行学术分享
研究设计
STRIDE研究是一项为期52周、全球多中心、随机、双盲、平行对照的3b期临床试验，覆盖全球20个国家和地区的108个中心，旨在评估在标准治疗基础上，每周一次皮下注射司美格鲁肽1.0mg对成年T2DM合并PAD患者最大步行距离（MWD）的疗效。研究纳入成年T2DM合并PAD（伴间歇性跛行，Fontaine IIa期）的患者共792例，随机分配为司美格鲁肽组和安慰剂组，治疗52周[2]。
图：STRIDE研究设计
研究结果
第52周时，在标准治疗基础上，与安慰剂相比，注射司美格鲁肽1.0mg使MWD改善了13%（ETR=1.13；95%CI：1.06–1.21；P=0.0004）。对于不同的年龄、性别、地区、糖化血红蛋白（HbA1c）、体重指数（BMI）水平，主要终点获益在各组间均无显著性差异（P交互>0.05），提示注射司美格鲁肽1.0mg对T2DM合并PAD患者MWD的改善不受以上因素的影响。
图：STRIDE研究主要终点
次要终点中，第57周，司美格鲁肽组的MWD改善幅度显著大于安慰剂组（ETR=1.08；95% CI：1.00-1.16；P=0.038）。52周司美格鲁肽组的血管生存质量量表（VascuQoL-6）评分（ETD=1.0；95% CI: 0.48-1.52； P=0.011）、无痛步行距离（PFWD）（ETR=1.11；95% CI：1.03–1.20；P=0.0046）的改善也显著优于安慰剂组。安全性方面，与既往研究一致，注射司美格鲁肽1.0 mg的安全性和耐受性良好，两组患者不良事件和严重不良事件的发生率相近。
T2DM伴ASCVD等泛血管疾病管理：新认知与新策略
承接Harald Sourij教授对STRIDE研究的深入解读，Florian Kahles教授针对T2DM合并ASCVD等泛血管疾病的综合管理展开讲演。他指出，心血管疾病（CVD）与T2DM患者共患率高[3]。长期以来，强化降糖能否减少T2DM患者的心血管事件备受关注。然而研究表明，强化降糖对大血管事件并无明显改善，甚至可能增加低血糖风险。而针对T2DM患者的减重生活方式干预，在改善心血管结局方面也未取得理想效果[4-7]。因此，探索糖心共管的治疗新手段，对降低患者死亡率、改善预后意义重大。
图：Florian Kahles教授进行学术分享
2023年欧洲心脏病学会（ESC）公布的《糖尿病合并心血管疾病管理指南》中建议，应对所有CVD患者进行糖尿病筛查，也应对T2DM患者评估CV风险并筛查肾脏疾病，同时强调了PAD筛查的流程和重要性[8]。
图：2023ESC糖尿病合并CVD指南推荐PAD筛查流程
指南推荐T2DM合并ASCVD患者，应进行全面综合的管理，并根据危险分层选择有针对性的降糖治疗方案。建议合并ASCVD的糖尿病患者无论血糖控制是否达标、是否已经使用其他降糖药物，都应考虑启动具有心血管效益的药物，如GLP-1RA和/或钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i），以降低心血管事件风险。
图：2023 ESC糖尿病合并CVD指南推荐根据危险分层进行降糖方案选择
近年来，司美格鲁肽、替尔泊肽等多种新型降糖药物的出现，推动ASCVD和T2DM的综合管理进入了新的时代。
司美格鲁肽
司美格鲁肽作为一种GLP-1RA，除了促进胰岛β细胞释放胰岛素，调节血糖水平外，还显示出对心血管系统的直接保护作用。研究表明，GLP-1可以稳定动脉粥样硬化斑块，减少炎症反应，并改善内皮功能，这些都对心血管健康有积极的影响[9, 10]。在SUSTAIN 6研究[11]、SOUL[12]和FLOW[13]等临床研究中，司美格鲁肽已被证实不仅可显著改善糖尿病合并ASCVD患者主要不良心血管事件（MACE），同时可降低肾脏事件风险。因此GLP-1RA已成为心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征治疗的优选药物。
替尔泊肽
替尔泊肽是葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1的双重受体激动剂，能够同时激活GIP和GLP-1受体。研究表明，GIP过表达对小鼠的动脉粥样硬化斑块具有稳定作用[14]，其水平可作为预测急性冠状动脉综合征（ACS）患者心血管死亡风险的重要指标[15]。在3期临床研究中，替尔泊肽展现出了显著的降低HbA1c、减重的效果，并具有良好的心血管安全性[16]，其心血管结局研究仍在进行中。
中外对话，学术碰撞
在本次的专家会讨论环节中，吴永健教授与Harald Sourij教授和Florian Kahles教授针对STRIDE研究结果和T2DM合并ASCVD等泛血管疾病的优化管理，展开了深入的探讨。
图：学术讨论环节
Q：
为何STRIDE研究选择将MWD这一功能性指标作为主要终点指标，而不是像SELECT和FLOW研究那样聚焦于心血管或肾脏相关的结局？这一设计选择是基于何种考量？
Harald Sourij教授
尽管改善心肾预后对于长期健康至关重要，但对于PAD患者来说，功能性的日常活动能力是影响生活质量的关键因素之一。通过测量MWD，可以直观地了解患者的病情变化和治疗效果，为临床治疗提供有力的依据。STRIDE研究中司美格鲁肽治疗使PAD患者的无痛步行距离平均增加了40米，不仅是一个具体的、可量化的进步，而且极大地增强了患者的独立性和生活质量。因此，将MWD设定为主要终点，旨在强调治疗对患者实际生活中的正面影响，并提高患者对治疗的积极性和依从性。
吴永健教授
我们心内科医生过去更多地是聚焦于冠心病、心衰等心脏疾病的诊治，对PAD的关注相对较少。然而，PAD与冠心病均以动脉粥样硬化为发病机制，且有共同的危险因素，同样需要引起心血管医生重视。相比于过去，现在已经有明确的证据表明代谢相关疾病与心血管疾病、外周血管疾病之间具有明确相关性，这就要求心内科医生以更广阔的视角和更综合的思维展开临床工作。正如Harald Sourij教授所说，我们在临床实践中应该重视PAD的筛查和诊治，关注功能性指标的改善，选择有综合获益的药物，为改善患者生活质量提供全面的治疗策略。
Q：
您演讲中提到的西洛他唑，在改善PAD患者步行距离、减轻疼痛等方面，与司美格鲁肽有何差异？在STRIDE研究中是否有受试者接受了侵入性或挽救治疗，对PAD症状改善的有效性评估有何影响？
Harald Sourij教授
目前针对PAD功能改善和症状减轻的治疗手段有限，西洛他唑是目前可增加步行距离的唯一获批治疗药物。西洛他唑主要发挥抑制血小板聚集和舒张血管的作用，没有额外的心血管病获益，且患者耐受性欠佳。与西洛他唑相比，司美格鲁肽耐受性较好，此外，司美格鲁肽不仅具有心血管保护作用，同时可改善血糖、体重和血脂等动脉粥样硬化危险因素。T2DM伴PAD患者往往会伴随多个风险因素，因此司美格鲁肽在极大程度上提供了一种具有潜力的新治疗选择。
STRIDE研究中有32例患者接受了挽救治疗（跛行药物治疗或血管重建术），其中安慰剂组21例，而司美格鲁肽组仅有11例，这表明司美格鲁肽可能有助于减少或延迟对有创治疗的需求，在延缓疾病进展和病情恶化方面有积极作用，在一定程度上有潜在的长期获益。
吴永健教授
目前临床上对于改善PAD患者步行能力、疼痛的药物选择其实很有限，往往需要多学科的联合管理，包括生活方式干预、药物治疗以及必要时的介入治疗。STRIDE研究结果表明，司美格鲁肽可能有助于减少或延缓对有创治疗的需求，这一点非常重要。这意味着我们可以抓住早期干预的机会，延缓甚至避免进行侵入性治疗，从而降低手术相关的风险和并发症。
Q：
您认为对冠心病、缺血性脑卒中和PAD等ASCVD按照泛血管疾病的概念进行综合管理有何优势？目前临床上对泛血管疾病的管理存在哪些挑战？
Florian Kahles教授
泛血管疾病是个新概念，强调全面评估患者整体血管病变情况和心血管风险，有助于更准确地判断病情发展和预后。认识到这些疾病具有共同的病理基础和危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等，可制定更具针对性的综合治疗方案，实现多危险因素的协同管理，提高治疗效果，减少心血管事件的发生。目前面临的挑战包括多重危险因素管理难度大、缺乏统一评估标准、多学科协作障碍和患者教育不足等多方面。
吴永健教授
自2015年国内首次提出“泛血管疾病”管理理念，此后得到快速普及和实践。一些医院已经成立了泛血管病中心，依托多学科协作模式，打造涵盖心脑血管、外周血管及代谢性疾病的综合管理平台。尽管中国在泛血管疾病管理方面取得了一定进展，但仍面临一些挑战，如各地区发展不平衡、部分医疗机构对泛血管疾病的认识和管理水平有待提高、患者的依从性需要加强等。
Q：
在过去的二十年，T2DM合并CVD或高风险的治疗策略经历了显著的转变，从最初的专注于血糖达标到如今更加注重心肾脏结局的管理。您能否分享一下对这一转变的看法？
Florian Kahles教授
T2DM治疗策略历经转变，从聚焦血糖达标迈向重视心肾脏结局管理，这体现了理念的进步，但不意味着血糖控制不再重要。从前强化降糖试验结果不理想，甚至有负面作用，引发对降糖策略激进性和药物局限性的反思。如今，GLP-1RA和SGLT2i等新型药能有效的降糖并降低CV风险，让合适的患者用上这些药物至关重要。心内科医生既要管理CV风险，也要关注血糖，不能仅因HbA1c 达标就放松，控制CV风险还需考虑血糖外因素，所以制定治疗方案要更全面，以实现患者的优化管理与良好预后。
吴永健教授
我完全同意Florian Kahles教授的观点，这个话题值得深入探讨。ACCORD研究结果显示强化降糖并没有展现出想象中的积极作用，反而可能会增加全因死亡率。GLP-1RA和SGLT2i等新型药物的出现带来了新转机，推动了诊疗理念的更新迭代。越来越多的心内医生也开始关注慢性肾脏病（CKD）、CKM综合征等相关共病。这是一个好现象，体现了诊疗理念在下沉和普及，对于提升患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
吴永健教授总结
今天我们有幸聆听了两位教授的精彩分享，非常感谢Harald Sourij教授和Florian Kahles教授为我们带来的关于PAD诊治新进展的深刻见解与前沿知识。PAD常与冠心病并存，当冠心病患者同时患有外周血管疾病时，其预后往往更差。因此，对于PAD筛查和泛血管疾病的综合管理显得尤为重要。STRIDE研究中司美格鲁肽的获益，有望改变我们的临床思维方式，引起对PAD患者功能改善的重视，为泛血管疾病管理的提供了新的治疗选择。
总结
在本次会议中，Harald Sourij教授和Florian Kahles教授深入解读了STRIDE研究，并分享了T2DM伴ASCVD管理优化的最新进展。讨论环节中，吴永健教授与两位海外专家对相关话题展开了热烈的讨论，强调在 T2DM 合并心血管疾病的治疗中，我们要重视 PAD 筛查，关注患者功能结局，合理应用有综合获益的新型药物，以改善患者生活质量、降低心血管事件风险。同时，要加强多学科协作，积极推广泛血管疾病管理理念，提高心血管疾病综合管理水平。我们期待未来有更多中外交流的机会，共同推进医学进步。
参考文献：
[1] SONG P, RUDAN D, ZHU Y, et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis [J]. Lancet Glob Health, 2019, 7(8): e1020-e30.
[2] BONACA M P, CATARIG A-M, HOULIND K, et al. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a phase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial [J]. The Lancet,
[3] RAWSHANI A, RAWSHANI A, FRANZéN S, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2018, 379(7): 633-44.
[4] GERSTEIN H C, MILLER M E, BYINGTON R P, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2008, 358(24): 2545-59.
[5] ZOUNGAS S, CHALMERS J, NEAL B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2014, 371(15): 1392-406.
[6] DUCKWORTH W, ABRAIRA C, MORITZ T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2009, 360(2): 129-39.
[7] BUSE J B, BIGGER J T, BYINGTON R P, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods [J]. Am J Cardiol, 2007, 99(12A): 21i-33i.
[8] MARX N, FEDERICI M, SCHüTT K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes [J]. Eur Heart J, 2023, 44(39): 4043-140.
[9] BURGMAIER M, LIBERMAN A, MöLLMANN J, et al. Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) and its split products GLP-1(9-37) and GLP-1(28-37) stabilize atherosclerotic lesions in apoe⁻/⁻ mice [J]. Atherosclerosis, 2013, 231(2): 427-35.
[10] DRUCKER DANIEL J. The Cardiovascular Biology of Glucagon-like Peptide-1 [J]. Cell Metabolism, 2016, 24(1): 15-30.
[11] WILLIAMS T C, STEWART E. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2017, 376(9): 891.
[12] MARX N, DEANFIELD J E, MANN J F E, et al. Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Persons With Type 2 Diabetes, According to SGLT2i Use: Prespecified Analyses of the SOUL Randomized Trial [J]. Circulation, 2025,
[13] PERKOVIC V, TUTTLE K R, ROSSING P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med, 2024, 391(2): 109-21.
[14] KAHLES F, LIBERMAN A, HALIM C, et al. The incretin hormone GIP is upregulated in patients with atherosclerosis and stabilizes plaques in ApoE-/- mice by blocking monocyte/macrophage activation [J]. Mol Metab, 2018, 14(150-7.
[15] KAHLES F, RüCKBEIL M V, ARRIVAS M C, et al. Association of Glucose-Dependent Insulinotropic Polypeptide Levels With Cardiovascular Mortality in Patients With Acute Myocardial Infarction [J]. J Am Heart Assoc, 2021, 10(13): e019477.
[16] DEL PRATO S, KAHN S E, PAVO I, et al. Tirzepatide versus insulin glargine in type 2 diabetes and increased cardiovascular risk (SURPASS-4): a randomised, open-label, parallel-group, multicentre, phase 3 trial [J]. Lancet, 2021, 398(10313): 1811-24.
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