近日，云南省医保局通报三起违法违规使用医保基金案例，三家均为民营医院，分别是文山德惠老年病医院、普洱惠泰老年病医院、兰坪万和医院。
其中，文山德惠老年病医院被行政罚款310.46万元，并且解除医保服务协议。
据悉，文山德惠老年病医院是云南文山州首家医养结合试点机构，2016年7月开始营运，总建筑面积6300平方米，总投资2000多万元，开放床位100张。
调查结果显示，2021年8月至2023年8月，文山德惠老年病医院在开展针灸诊疗活动时，采取虚构、虚记针灸诊疗内容和次数骗取医保基金；期间，该院还存在伪造医疗文书（超声医学影像报告单）等行为，开展的1371份B超检查报告中，共有584人次的超声医学检查报告时间与图像时间不一致。
基于存“虚假上传诊疗项目、伪造医疗文书、违规减免住院病人自付费用”等违规行为，当地医保局依规定责令该院退回违法违规医保基金184.11万元，行政罚款310.46万元，并且解除医保服务协议。
另一家被处罚的普洱惠泰老年病医院是以老年人疾病预防、保健、治疗、康复为一体的二级专科医院，设有老年病科、中医康复科、体检科、内科、外科、眼科、肛肠科、妇科。
通报显示，普洱惠泰老年病医院存在“挂床住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、虚构医药服务项目”等违规行为，涉及违法违规使用医保基金34.11万元。
当地医保部门责令该院退回违法违规医保基金34.11万元，行政罚款117.29万元，并解除医保服务协议。
最后一家涉事医院——兰坪万和医院，始建于2005年9月，是一所集医疗卫生保健于一体的综合性民营医院，内部科室设置齐全。
通报称，该院存在“串换项目收费、重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、过度诊疗、虚构医药服务项目”等违规行为，涉及违法违规使用医保基金17.27万元。
当地医保部门责令该院立行立改，退回违法违规医保基金17.27万元，并行政罚款30.57万元。目前，该院违法违规使用的医保基金已全部退回。
医保针对定点医疗机构的监管近年来逐步趋严。
4月25日，国家医保局发布通知，计划开展智能监管改革试点，提出各省级医保局应对照“试点目标”，统一向国家医保局报送改革试点地区3个、试点单位10家（其中定点医疗机构8家、定点零售药店2家）。
通知明确，要以智能监管改革试点为抓手，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。
试点地区事前提醒接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年提高；配置充分的审核和监督检查力量，对检出“明确违规”的医保基金结算清单相关医保费用直接拒付；定期开展事后数据筛查，积极探索开展大数据监管应用。
随着智能监管铺开，各定点医药机构在结算中面临监管的关口也将前移。
