突然收到短信！上海市民懵了：不知不觉买好了？三问“沪惠保”

4月22日，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式开启投保窗口。截至发稿，2025年度“沪惠保”参保人数已经突破380万。

2025版“沪惠保”继续面向上海基本医保参保人员开放，在坚持不限年龄、不限职业、不限健康状况的参保条件基础上，保费维持129元/人。进一步扩增国内外特药种类，药品适应症全部更新至最新，同时在原有“指定药房自费购药9折”的基础上，新增了原研药9折保供服务。

不过，在“沪惠保”步入第五个年头时，也有一些其他的讨论。“自动续保？”“买了用不上？”等问询也在出现，我们今天试图回答这些问题。

问题一：“自动续保”是什么情况？

“【沪惠保】尊敬的客户，您已于去年投保时开通2025沪惠保进行自动投保扣款，近期将按照您选择的支付渠道进行扣款。如需取消授权，请于4月17日24时前至沪惠保官方微信公众号退订，咨询热线4008955550。”

近期，不少“沪惠保”参保人都收到了这样一条短信。有人质疑，自己对此并不知情。

对此，“沪惠保”首席承保机构中国太保寿险回复记者称，“沪惠保”是一年期产品，每年需重新投保，为方便投保、避免错过参保期，“沪惠保”在参保人授权前提下提供代扣服务，在客户账户余额充足且符合资质的情况下，为客户本人及共济家属实施代扣。代扣完成后将通过短信告知客户成功与否。代扣成功的参保人可在4月22日至6月30日期间通过“沪惠保”官方公众号个人中心查询或取消订单。代扣不成功的，仍可通过官方渠道（如沪惠保公众号）主动购买“沪惠保”。

记者发现，在实际购买过程中，确实存在“开启延续保障服务”这一选项，参保人可选择“免费开启”或“放弃开启”。如不想续保，可点击放弃。今年已被代扣费用的参保人，也可以在“沪惠保”销售期间取消订单。

投保界面中“自动重新投保服务”的选项。

问题二：买了用不上？

部分市民朋友表示“每年都买，但很少享受到理赔服务”。

针对这一观点，需要明确的是，沪惠保的重点是“补医保不能报的”，而不是再报销医保已经承担过的部分。

医疗费用的支付方式主要分为四类，基金支付、账户支付、医保自付、医保自费。基金支付和账户支付很好理解，前者就是医保统筹基金报销的部分，后者则是从个人医保账户中支出的部分。医保自费和医保自付两个名词则时常被混淆。

医保自付指的是医保目录范围内，经基本医保报销后，仍需个人承担的部分。常见的情况包括起付线以下的费用、医保报销比例外的个人承担部分，以及封顶线以上的费用等。

医保自费指的是医保目录范围外的医疗费用，基本医保无法报销，患者需要全额自付。例如，一些未纳入医保目录的新药、特效药、进口药，以及部分特殊治疗项目等。

沪惠保针对的就是医保自费的项目。具体来看，沪惠保的保障范围主要包括四大类。

一是特定住院自费医疗费用，指住院期间产生的医保目录外费用，如自费药品、特殊检查项目、高端医疗器械费用等，沪惠保可以提供一定比例的报销。

二是特定高额药品费用，针对医保目录外的高额特定药品等提供保障，包括国内已上市的高价抗癌靶向药以及沪惠保约定范围内的海外特殊药品等。

三是质子重离子医疗费用，针对癌症患者提供先进放疗技术（如质子、重离子治疗）的费用补偿。

四是CAR-T治疗药品费用，针对医保目录外且经国家药监局批准上市的CAR-T治疗药品，沪惠保可按照约定比例进行费用报销。

需要注意的是，沪惠保的保障范围是对基本医保的补充，因此医保目录内的个人自付部分（如起付线、报销比例外的费用）并不在沪惠保的报销范围内。

举个例子，李先生因为疾病住院，花费20万元，医保报销了15万元，剩下的5万元中，有3万元是医保内自付费用（如起付线、封顶线外费用等），2万元是医保外的自费项目（如部分进口药物等）。在这种情况下，沪惠保不会报销医保内的3万元，但可以根据合同约定对医保外自费费用进行相应赔付。

不难发现，咱们日常的“小病小灾”，大部分都在医保报销范围内，这些“小毛病”不太会对一个家庭造成非常大的经济影响，在沪惠保理赔方面的感知度没那么高。而当“更贵、更难”的疾病出现，对一个家庭的生存状况造成更大影响时，沪惠保的作用就体现了。

这种兜底作用，从沪惠保的历史赔付金额也可见一斑。作为全国参保人数规模最大的惠民保项目，截至2025年3月底，沪惠保累计赔付金额超22亿元，年龄最小的不足1岁，年龄最大的104岁，单人累计赔付最高超300万元。

问题三：如何保障可持续发展？

事实上，比起理赔体验感，业内人士讨论更多的是另一件事：多年来的低保费和高赔付率，会不会导致“沪惠保”和一些惠民保产品一样，面临赔穿乃至停运的局面？

赔穿是指保险公司因理赔支出超过保费收入导致亏损的情况。近年来，城市定制型商业医疗保险（惠民保）迎来爆发式增长。但据复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲团队统计，2024年，共有26款惠民保产品停售，总停售数从73款增至99款。即便是全国参保人数规模最大的惠民保项目，“沪惠保”同样面临可持续性问题。

在此前接受记者采访时，中国太保寿险相关负责人表示，“沪惠保”的设计原则就是“保本微利”，较高的赔付率符合项目初衷。还有负责人指出，经过隐私处理后的医保数据及基本医保目录是精算的“数据地基”，大数法则是精算的底层逻辑，只要有足够多的参保人数、足够大的资金池，就能维持定价和保障的可持续。

记者注意到，为吸引更多市民参保，今年“沪惠保”保障责任力度更强，健康服务覆盖更广。在保障方面，进一步扩增国内外特药种类，药品适应症全部更至最新。其中，国内特药种类由原来41种扩增至48种；海外特药部分药品更新，维持28种；CAR-T治疗药品由原来3个扩增至4个。

对健康人群来说，沪惠保在日常就医买药方面，也提供了包括9折买药、原研药9折保供等专属健康服务权益。在保障原有专属权益“全市制定线上、线下药房自费购药9折”“三甲专科医生在线图文问诊专属优惠”可以继续使用外，2025版沪惠保还新增原研药9折保供服务。

在权益领取页面，能够看到指定药房包括上海各大品牌药店，如汇丰大药房陕南店、第一医药华美大药房、老百姓大药房昌化路店、益丰豫园店等。