一位112岁老人在温州医科大学附属第一医院成功植入心脏起搏器，专家还原诊疗过程。
撰文丨文 慧
责编丨汪 航
112岁，还能接受心脏手术吗？
答案是肯定的。最近，温州医科大学附属第一医院心血管内科运用生理性起搏技术，成功为一位112岁的超高龄患者植入了心脏起搏器。
公开资料显示，这刷新了全球已报道的运用该技术患者的年龄纪录。
温州医科大学附属第一医院心血管内科一年完成起搏器植入1500多例，手术量居全国前列。
负责实施此次手术的心血管内科副主任医师施翔翔告诉“医学界”，心脏起搏器植入手术没有特别严格的禁忌证和年龄限制，超高龄患者存在手术风险把控、患者能否耐受及患者长期预后的问题。
在医生和家属对老人病情充分评估及沟通后，一场“如履薄冰”的手术就此展开……
112岁老人植入心脏起搏器，顺利出院。图源：受访者
112岁还能动手术？
患者李阿婆出生于1914年3月3日，已迈进人生的第112个年头。
虽然年事已高，且特别消瘦，体重仅30公斤，但她平时身体硬朗，精神矍铄，生活自理，入院前一天还和家人一同爬山扫墓。
3月26日，李阿婆在家突发胸闷心悸，眼前黑矇，家人赶紧将她送到了温州医科大学附属第一医院（以下简称温医大附一院）。
经检查诊断，李阿婆患有病态窦房结综合征、窦性停搏以及阵发房颤。病态窦房结综合征患者的窦房结功能受损，会导致心率过慢，甚至出现长时间的心脏停搏，而房颤患者的心跳则是又快又乱。
施翔翔向“医学界”介绍，“她的心跳忽快忽慢，就像风中烛火一般，最慢心率低至35次/分，还发生过最长达6秒的心脏停搏，这种情况下，随时可能引发心源性猝死。”
此时，已经出现心力衰竭的各种相关症状的李阿婆，只能卧床休息，严重影响了生活质量，生命安全也受到威胁。如何让她恢复正常心跳？是优先处理心动过缓，还是先解决心动过速？这些问题摆在了医务工作者面前。
温医大附一院心血管内科周浩主任牵头组织了多学科讨论，与心脏中心起搏组专家一同为阿婆量身定制了治疗方案——先使用左束支起搏技术为阿婆植入心脏起搏器，再用药物控制房颤。
“对于表现出明显症状的病态窦房结综合征患者，保守姑息治疗的效果极为有限，植入心脏起搏器是唯一的治愈方案。”
但问题是，112岁的超高龄老人，还能手术吗？
“心脏起搏器植入手术没有特别严格的禁忌证，关键看患者能否耐受手术。”施翔翔表示。
但李阿婆毕竟已112岁，血管条件极差，体重极低，麻醉、术后感染等风险高，术中的配合和起搏器植入后的长期管理也是难题。
面对风险，李阿婆的家属十分坚定：“哪怕只有一线希望也要试试”。经过全面评估，温医大附一院心内科团队决定挑战医学极限。
“虽然年岁特别大，但是阿婆平时身体挺好的，住院前能自理还能爬坡，手术成功率很大。”施翔翔说。
年龄太大、血管脆弱，什么术式合适？
据介绍，心脏起搏器植入术有两大类：传统的右心室起搏和生理性起搏。
前者是最早被广泛采用的起搏方式，其起搏位点位于右心室心尖部，植入相对简单，手术时间也较短。但这种起搏方式会导致心室不同步收缩，右心室提前激动，而左心室激动相对延迟，可能引起心功能下降和心脏结构的重构。
生理性起搏则是将起搏点设置在希浦系统。希浦系统是心脏本身的传导路径，如果起搏点位于这个通道上，心脏就能“模拟”自然跳动。
心脏传导系统。图源：《起搏心电图解析》
这一术式包括希氏束起搏和左束支起搏。目前，广泛应用的是左束支起搏，其在实现心室再同步、改善心功能方面具有显著优势。但是，这种术式相较传统右室起搏难度大，对医生要求更高，手术时间相对更长。
对于李阿婆来说，存在病变进展、心室起搏比例增加从而加重心衰的风险， 温医大附一院心内科团队决定为其施行“生理性起搏”，采用左束支起搏技术，实现心脏“自然”跳动。
“年岁太大，血管非常脆弱，又只能采用局麻，这要求我们必须既要迅速，又要精准地完成手术，一针即中。”
施翔翔说，手术时间越长，患者出现术中应激反应的可能性就越大；如果穿刺不到位，反复操作，还容易产生并发症，如此高龄的患者，一旦发生并发症，风险就比一般患者要高得多。
尽管手术极具挑战性，但手术团队信心十足，因为“生理性起搏”是温医大附一院心血管内科的特色，“左束支起搏”更是其原创技术。
2011年起，温医大附一院心血管内科团队在国内最早提出和尝试希氏束起搏技术。在希氏束起搏的基础上，2017年，黄伟剑教授团队又全球首创了左束支起搏。
技术一经公开，便在全球范围得到迅速推广和运用，安全性和优越性在近年得到了大量临床研究的论证。
施翔翔和周希医生手术中。图源：受访者
为高龄老人做手术
临床证据、治疗意愿都很重要
4月3日是李阿婆的手术日。
“医学界“了解到，手术由施翔翔副主任医师与周希主治医师主刀。施翔翔擅长高危心律失常介入治疗，曾为多名高龄高危患者成功手术；周希则能熟练掌握左束支起搏核心技术。
同时，术中配备三人护士团队全程配合，负责实时监测患者生命体征，缓解患者局部麻醉下出现的应激反应。整体手术团队的配置翻倍。
切开皮肤、制作囊袋、穿刺静脉、植入起搏器、测试参数、缝合切口……两位成熟的医生配合默契，一击即中，仅用30分钟就完成电极植入与参数测试，最大程度减少了老人术中的应激反应。
值得一提的是，李阿婆还具备了多个气胸或血胸的危险因素，包括年龄大于80岁、低体重、女性等，因此，手术团队选择了从足位下腋静脉穿刺。
施翔翔解释道，这种进针方法，既能清楚地看到胸廓，穿刺针又不会进入胸廓，可最大限度避免气胸或血胸的发生，增加了穿刺安全性。
术后，李阿婆的心率迅速恢复至每分钟60次以上，没有出现任何并发症，药物控制房颤的效果亦十分理想。4月7日，她顺利出院，出院时已能自如地进行日常活动。
据公开报道，李阿婆刷新了全球范围内生理性起搏技术植入心脏起搏器的患者年龄纪录。
实际上，植入心脏起搏器也是治疗心动过缓最安全有效的方法。心动过缓分两大类：窦房结功能障碍（病态窦房结综合征）和房室传导阻滞。
前者多由年龄相关的进行性窦房结及周围心房肌组织的退行性纤维化引起，常见于70-80岁的老年患者，在65岁以上人群发病率约为1%；后者则在70岁以上的老年人中更为常见。
“因此，需要植入心脏起搏器的患者多是老人，很多老人因为年纪大就对手术有所顾虑，其实，年龄并不是手术禁忌。”施翔翔告诉“医学界”，在温医大附一院，95岁以上的超高龄手术病例就有17例，成功率100%。
参考文献：
[1]Brenyo A, Goldenberg I, Barsheshet A. The downside of right ventricular apical pacing. Indian Pacing Electrophysiol J. 2012 May;12(3):102-13.
[2]中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会.普通心脏起搏器和植入型心律转复除颤器手术操作规范中国专家共识（2023） [J] . 中华心律失常学杂志, 2023, 27(3) : 188-224.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会. 心动过缓和传导异常患者的评估与管理中国专家共识2020[J]. 中华心律失常学杂志,2021, 25(3): 185-211.
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：莉 莉
值班编辑：黄思宇
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