齐鲁晚报·齐鲁壹点记者 赵清华 赵子喆 通讯员 夏天
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全关乎广大人民群众的切身利益。近年来，济南医保部门通过医保智能监管系统，将监管关口前移，有效保障了医保基金的安全，守牢了百姓的“救命钱”。
在济南市历下区的这家社区卫生服务中心，医生王瑞岚在给患者开药时，与医保部门联网的医保智能监管系统弹出了风险预警提示。
据王瑞岚介绍，该地接入了医保智能监管系统，这个系统里设定了多项医保的监管规则，比如男女用药规则、重复购药规则等。出现问题系统会立即触发事前提醒功能，提示可能存在的不合理用药行为，并提交至相关管理部门进行复核。
过去，医保基金监管面临着诸多挑战。重复购药、超目录用药、过度诊疗等行为时有发生，这些违规行为不仅造成了医保基金流失，还损害了参保人员的利益。如何有效监管医保基金的使用，成了医保部门亟待解决的问题。2024年4月，国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，构建起事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。医保智能监管系统落地后，济南市医保部门迅速行动，把医保基金监管关口前移，实现了“源头治理”，避免了不合理费用的产生。
济南市医保局基金监督管理处处长颜芙蓉表示，事前监管系统并不只是针对个别的个案的监管，更多的是通过规则的设定，能够给医院减少成本上的消耗，避免一些不必要的损失。另一方面，对医保部门来说，不用把主要精力放在查一般违规上，那么关注的重点就会放在欺诈骗保上。现在监管工作更多的是把监管的环节前移，在前端一些不规范的行为就避免，这样后端需要监管的工作量就会大幅度减少。
医保智能系统能够自动拦截“明确违规”行为，提示违反合理使用规则的“可疑”行为，这就需要系统知识库和规则库作为判断的依据。济南市医保部门鼓励医疗机构在国家规则框架之下，积极探索增加符合自身特点的个性化规则。
颜芙蓉说：“目前我们调研的重点，就是要不断丰富规则库和知识库，同时做一些动态的调整，使智能监管系统更好地发挥作用。那么医疗机构方面，他们也在积极制定自己的个性化的规则和支持，也做到使智能监控（管）系统在他们的医疗机构内部发挥一定的作用。”
山东省立第三医院在智能监管系统中嵌入国家和省市医保局规则的同时，根据院内诊疗收费项目、常见问题，探索增加了新的审核规则，住院患者费用在结算前全部经过智能监管系统审核，医保报销比例调整错误、多计费等问题都会被智能监管系统发现。
山东省立第三医院医疗保险管理部主任安蕾告诉记者，“就是所有的出院病人，都会在出院前进入智能监管系统进行审核，是100%全覆盖的。智能监管系统发现了一些问题，我们再进行人工核对，一定要确认这些问题整改合规以后，患者才能进行出院结算，费用再进行上传，这样更确保了基金使用得更加合理规范。”
据了解，目前医保智能监管系统已覆盖济南市超6000家医疗机构，近1.2万个科室、2万6千多名医生，共阻断不合理支出近4000万元。
