为提升医保基金结算效能，缓解定点医药机构资金垫付压力，福建省医保部门按照国家医保局统一部署，积极稳妥推进即时结算改革工作，印发《关于做好基本医保基金即时结算改革工作的通知》，自2025年4月起，在全省范围内同步推开即时结算改革，全面升级医保结算体系，着力促进医疗、医保、医药协同发展和治理。
流程再造，探索即时结算“新机制”
长期以来，医保经办机构与定点医药机构费用结算滞后性显著，给医药机构的资金流转带来极大压力。为破解这一难题，2023年底，福建省先行将定点医药机构月结算款拨付时限压缩至20个工作日内，定点医药机构于每月5日前向医保经办机构申报上月医疗费用，医保经办机构于申报截止次日起20个工作日内完成结算款拨付工作。今年，福建省进一步压缩拨付时限，结合厦门市试点经验，在“月结算、年清算”的基础上增加日申报日拨付服务，定点医药机构可对日对账完成后的结算费用进行即时结算费用申报，医保经办机构按照60%-80%拨付比例逐笔生成汇总机构结算款，经审批后在3个工作日内拨付至定点医药机构，大幅缩短医保基金回款周期，切实缓解定点医药机构资金周转压力。
广泛覆盖，构建即时结算“新格局”
按照福建省即时结算改革工作要求，4月起各统筹区启动即时结算试运行，7月起全省全面实现即时结算应用落地。此次即时结算改革覆盖全省11个统筹区内门诊、住院、生育、药店购药等各类费用结算，将定点医疗机构和定点零售药店同步纳入即时结算服务体系，同时覆盖职工医保和居民医保两类医保基金。通过“压缩结算周期+增加拨付频次”的方式，提高资金周转效率，为全省定点医药机构医保结算资金拨付工作提速增效。
多维管控，筑牢即时结算“新防线”
医保基金即时结算的安全运行离不开完善的风险管控机制，福建省即时结算在经办环节严格执行“受理-审核-拨付”三层岗位不相容内控管理，实现即时结算业务、数据全流程线上办理、全过程溯源监管。同时，建立即时结算中止机制，对医药机构在月度结算及年度清算中因审核、核查、冲销退费、年度考核、履约质量保证金、预付金冲抵等情形，导致拨付款不足以抵付欠款的，及时中止即时结算服务；对定点医药机构因违反法律法规和规章规定、相关政策和协议约定等处以暂停结算、不予结算等处置期间，不再对该类机构提供即时结算服务。通过落实风险控制管理，在提升结算效率的同时，确保基金使用安全。
下一步，福建省医保部门将紧扣即时结算改革核心目标，进一步深化医保基金直接结算，推动同步结算改革，以“三结算”改革为突破口，健全医保科学结算体系，为定点医药机构运行持续注入流动资金，助力医药机构轻装上阵，将更多精力投入到提升参保群众医药服务质量上，推动参保群众就医获得感、满意度双提升，构建医、保、患三方共赢的良性发展格局。
信息来源：福建省医疗保障局
信息采集：卫健君
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