导语
由于种种原因，正在进行的操作或事物中途换人，极易引发不良事件，这是真的吗？
案例1
抽好了，你给病人打去吧！
在临床一线，正在进行的护理技术操作，最忌讳临阵换将，可却偏偏有人这样做。
一个患者腹痛，医嘱开了解经止痛药——“阿托品0.5mg，肌注”。护士小张抽好了药液，却到下班时间了，她急着下班，随手把注射器交给前来接班的护士小雷：“你去给3床的病人打去吧！我急着下班家里有事。”护士小雷没想这么多，接过来抽好药的注射器，就给病人打上了。
可谁知，不到半小时，病人满脸通红、跳起来了！一查：阿托品过量了10倍，患者阿托品中毒！
用错药不良事件直接责任人：护士小雷。
查对制度和医嘱处理制度是怎么执行的？
案例2
院前急救临阵换将，
引发医患纠纷
这是在一家120急救站。
17:30，救护车出去接一个脑血管疾病的病人，初步诊断：脑血管意外。在救护车上，到了急救护士小黄的下班时间（18:00），患者要求转往较远的中心医院，而小黄却急着回家接放学的孩子。
在护士站，接班护士小韩也按时接班了，可救护车没回来，她只好在科里等着。
转院时，救护车要经过本院，情急之下，小黄在救护车上给小韩打电话，让她在急诊科门前的街道上等着，等到救护车一到，自己拉开车门就下车下班，而小韩上车、接班，继续转运……后来，患者倒是被转运到了中心医院，当时患者及家属也未说什么，可后来患者转归不好，家属不愿意了，硬是跑到120急救站大吵大闹，说是救护车中途停车，把病人给耽误了，一场医患纠纷就此发生。
案例3
术后病人没接好就换人，
负压引流管没负压
这是一家医院的普外科病房。
许多上午手术的病人手术常常会做一上午，早不下晚不下的，偏偏要等到中午12:00上午下午两班护士交接班的节骨眼上，下手术台，回病房。
上午班护士A下班，下午班护士B接班。
如果护士B提前5-10min接班，一切都好说。可就是眼看着手术病人回病房的电话都打过来了，交接班的时间也到了（12:00），下午班护士B还没来。
她迟到了6分钟。
本该下午班接术后病人的，上一班护士A立即上前接手。患者是腹部手术，术后带有胃管、输液管、尿管。接才下手术台的术后病人，主要是过床、摆体位、连接管道等相关工作。正当护士A在忙碌的时候，下午班护士B换好工作衣过来接班了，由于是她来晚了，导致护士A晚下班，她本身带着歉意，就主动要求护士A快点下班回家，这里都交给我了……
可是2个小时之后，主管医生查看病人，发现患者胃肠减压用的负压减压器引流无效——负压器连接管上的调节器没开！
原来，护士A接好胃管后，还没等调节开关，护士B匆匆赶来让自己下班，而护士B以为护士A已经接好了管子。
所幸的是，未酿成严重后果，但主管医生对护士的失误很不满意，此事亦属护理不良事件。
点评
三个临床案例，以铁的事实、沉重的教训告诉我们：护理工作，非到万不得已，不要轻易临阵换将。即使到了护理交接班的时间，也不例外。
上述案例，有个共同点：临阵换将、交接班时段。
每一项的护理操作，每一项工作事物，都有开始和结束。在这过程中，每个当事护士都应善始善终，中途换人是导致护理差错和事故的安全隐患，极易造成护理事件中断和交接不清，继而酿成护理不良事件，使护理工作陷入被动和混乱。
让我们对因临阵换将造成“护理中断事件”，继而酿就的护理不良事件说：“不”！
护理中断事件可定义为，在规定的时间角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为。护理工作需要护士全力以赴，心无旁骛。而护理中断事件，不仅降低了护士的工作效率和护理工作质量，正在进行的护理工作被中断后，发生护理风险几率较高，更会影响到患者满意度，威胁到患者安全。上述几个因临阵换将而引发的临床案例，即是如此。
护理工作中临阵换将，其危害与隐患，不得不防。
如何避免因临阵换将
而造成的护理中断事件？
1
对护理中断事件频发时间段进行干预
护理交接班时段，是造成护理中断的高危时段，须引起护理人员的高度关注。在护理中断事件的频发时间段，使用标准化沟通模式，保证信息准确传递。使用标准化工作流程审查表，保证交接班连续性与延续性，签名，以利于质控追踪与质量改进。
2
强化相关护理安全教育
上述护理案例，可作为护理安全之前车之鉴，对护理人员进行护理安全教育。护理管理者在日常护理管理活动中，要有针对性地强化护理安全教育，让医院及科室护理人员人人知晓临阵换将造成护理中断事件的危害及风险，以有的放矢，有效防范。
3
严格履行护理核心制度
每一个护理核心制度，都是临床医护人员用血与泪换来的金科玉律。护理核心制度《护理交接班制度》告诉我们，交接班过程中，凡因交接不清造成的事件和后果，要由接班者负责。这一点，能让接手者对临阵换将之类护理中断望而却步。
4
制定护理中断事件管理方案
护理中断事件的管理也是一样，正在工作中的护士被其他事情所分心、所打扰，因而造成的不良后果，由该事件的当事者负责。通过明确职责，建立护理中断事件管理流程，调查分析护理中断事件及其原因，从而制定出相应的护理中断事件管理方案，制定出标准化操作流程，在临床规范执行，让护理人员认识到其中的风险与危害，从而有效防范。
综上所述，护理人员面对的是生命，护理工作是一项严谨而严肃的职业。护理人员要在工作中谨遵核心制度，工作态度端正，行事严谨，不要随意临阵换将，随意中断自己手中正在进行的操作和工作，不要在自己的手中出现护理中断事件，严防因之引发的护理不良事件，确保患者安全和护理安全。
来 源 / 华医网
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