一、机构介绍
成都市武侯区玉林社区卫生服务中心成立于2000年，是在原国家卫生部与加拿大国际发展署合作的医疗改革项目背景下，建立的中国第一个标准化社区卫生服务中心，是政府全额出资举办的公益性基层医疗卫生机构。中心现有工作人员157人，服务玉林辖区5.24平方公里、11个社区居委会、14.8万常住居民。设玉林社区卫生服务中心（电信南街）、玉林社区卫生服务中心（林荫街）、玉林北路社区卫生服务站、棕北社区卫生服务站，中心和站实行一体化管理。主要为辖区居民提供连续、综合、协调、可及的基本医疗和基本公共卫生服务。
中心坚持“以人为本、用心关爱、群众满意、健康社区”的服务理念，以“家庭医生签约服务模式”和“慢性病患者健康管理”为切入点，扎实推进社区卫生各项工作。先后获得“全国示范社区卫生服务中心”、“全国群众满意的社区卫生服务机构”、“全国百强社区卫生服务中心”、“全国优质服务示范社区卫生服务中心”、“全国十佳全科专业基地”等荣誉称号。
二、问题分析
围绕习近平总书记“要树立健康第一的教育理念”重要指示，一系列文件的出台，明确将学校卫生与健康教育工作纳入国家战略体系，促使学校卫生工作从基础保障向综合性健康管理加速转变，工作内容从传统的环境卫生、饮食安全和基本健康教育，逐步拓展到涵盖心理健康、营养指导、疾病预防与控制等多元化领域。
2019年成都市健康副校长制度作为一个重要的公共卫生和教育体系，推动了“教育卫生部门—医疗机构—学校—家庭”四级疫情防控工作机制的建立，中心围绕“六个一”工作管理制度积极推进家校医协同建设，同时结合健康中国行动（2019-2030年）的意见，从2022年开始通过“小小的种子开大大的花-儿童精神心理发育幼师能力提升培训及沙龙”、“中医药文化进校园”、“幼儿园肥胖队列干预”等“一校一特色”机制深化健康副校长工作，并推进校园“医防融合”管理。2023年开始引入“儿童生长发育”主线，串联运动、营养、身高、心理、肥胖等关联健康分支，建设“家校医闭环医防融合管理”。
在工作推进的过程中，中心也逐渐感受到，单向的健康资源输入质效正逐步降低，表现为：
1）早期部分商业化行为影响了家校对基层卫生机构开展校园健康工作公益性认同的沟通成本。以往围绕防控工作开展的单一科普形式，在随手可取的“网络科普”冲击下，也分散了家校对优先且重要校园健康问题的判断和关注。
2）健康中国行动正从慢病防控转为主动健康管理。基于“健康意识崛起-为健康付诸行动-传递健康理念”的健康行为转化路径，群体健康教育不仅对内容形式质量提出了更高要求，围绕知信行开展的健康场景建设也亟待提上日程。
3）基于沟通成本和专业性要求的提升，健康副校长难以短时间负荷从单一防控到多面手的转变，中心对于专病体系学科建设和居民认同尚面临从0到1的孵化周期。从健康管理的角度而言，因专病形成的带病体粘性频率并不适合群体健康管理的调节要求。
2021年8月国务院发布《全民健身计划（2021-2025年）》“推动体卫融合服务机构向基层覆盖延伸”；2022年3月份国务院印发《关于构建更高水平的全民健身公共服务体系的意见》“深化体卫融合，制定实施运动促进健康行动计划。推广常见慢性病运动干预项目和方法，倡导“运动是良医”理念”。中心事业发展部结合前期工作调研和政策指引，于同年6月份启动了校园儿童“运动促进健康”工作项目（以下简称体卫融合），并逐步通过“点线面体”项目工作制，推进儿童体态健身处方和运动处方，落实“23433”卫生健康规范化服务，坚持医防融合发展理念，探索实施“健康管家”主动服务模式改革，为群众提供多元化家庭医生签约健康服务。
三、管理思路
多元化健康管理和医防融合，不仅要同步家校医各个点位的综合需求，形成医疗技术支撑下的家校医闭环管理动线，还要从“以人为本 健康社区”出发结合儿童“正向成长、社交属性”等健康行为养成特点搭建帮助儿童在熟悉的生活学习环境中学以致用的“家校社医”健康管理服务平面，更重要的是引入政策公益资源和市场化活力，形成以家庭医生分级诊疗为核心的价值医疗体系和多层次支付体系的驱动合力。
体卫融合注重运动对疾病的预防以及对全人群全生命周期主动健康的价值，它不仅是一种健康促进策略，也是一种全新的健康服务模式，通过数字指标融合来倡导“运动是良医”的理念，形成科学有效的非医疗手段，既可以应对老龄化和遏制慢性病高发态势，也适用于校园视力不良、肥胖、脊柱侧弯、生长发育、群体心理等重点儿童健康问题，同时其生活化场景对增强群体健康干预的粘性和质量也相得益彰。
四、项目实施
（一）梳理项目“点线面体”框架
（二）项目具体做法
1.直播唤醒与校园启动。2022年7月结合校园儿童居家的统一要求，中心邀请专业儿童体态教练，通过30天晨起打卡“体态直播唤醒”的形式发起了儿童体态状况居家自测、在线初筛指导和评估、每日跟练视频打卡、高低肩驼背问题训练视频普及等形式鼓励居家运动，活动吸引了辖区中小学家庭和学校对体态问题的关注。暑期末活动总结，中心邀请了四川省骨科医院运动康复科的医生与家校共话儿童体态健康，也推动了棕北小学10月份结合校园体检开展二年级专项体态筛查工作。完成全部筛查项目272人，筛查结果如下：头颈部前倾23人（8.5%），侧偏19人（7.0%）；高低肩102人（37.5%）；胸椎后凸增大（驼背）14人（5.1%），曲度变直6人（2.2%）；腰椎曲度增加47人（17.2%），曲度变直1人（0.3%）；骨盆左右不对称13人（4.8%）；骨盆旋转不对称4人（1.5%）；膝关节内外翻（O/X型腿）42人（15.4%），膝超伸29人（10.7%）；跟骨内外翻15人（5.5%）；负重时扁平足86人（31.6%），非负重扁平足7人（2.6%）；脊柱左右不对称59人（21.7%）。数据显示该校2年级儿童高低肩、腰椎曲度变化、负重扁平足问题明显。
2.问卷调研和资源配置。2023年1月中心联合四川省骨科医院运动康复科开展家校线上直播和线下复诊的形式为家长提供了详细的报告解读和双向转诊。在健康副校长的协助推动下，2023年2月中心与棕北小学共同启动了“校园儿童体态养成项目”。3月740位家长参与了《儿童体态健康知识需求调查》，根据调查报告反馈：1.大部分家长比较关注孩子体态问题，并有40%的家长能做到提醒和监督。2.有74%的家长认识到孩子的体态问题是由于日常行为习惯不好引起的。3.孩子的体态问题表现前5位是驼背、近视、牙齿咬合不均或打鼾、高低肩、鞋子内侧或外侧有磨损。4.有56%的孩子有学习姿态不端正的问题，分别有18%和12%的孩子存在躺着趴着看书玩手机的习惯。5.家长最担心体态带来的影响前三位的是：形象气质、健康和视力。6.多数家长从网络媒体、医生处获得改善体态的相关知识。7.有78%的家长认为非常应该在学校开展体态类课程，有20%的家长认为应该开展。8.多数家长会选择养成良好的行为习惯、针对性的矫正以及适当运动来改善体态健康。9.关于家长知识课堂，家长最想了解的是体态问题的矫正和预防。10.关于学校开展体态专项活动，多数家长希望通过校园课间操和延时课纠正性训练来矫正。
结合问卷调查反馈和分析，3月同期中心与省骨科医院正式签订了专科联盟和双向转诊合作协议，逐步完善临床分级诊疗线，通过“筛查-评估-干预”模式，对学生儿童进行分层分类精准健康管理。针对体态正常儿童，在校园推行正确的坐姿、站姿、走姿，继续保持良好体态；针对轻中度体态问题儿童，由专业的医生和教练进行纠正训练；对于有重度体态问题的儿童，由绿色通道转诊到省骨科医院进行进一步的诊断和治疗，以保障儿童以最方便快捷地享受到专业医疗服务，最大程度地减少由于体态问题带来的终身影响。2023年3月至9月期间开展了多学科专家参与的特色“儿童周末营”4次，个案咨询380次，筛查513名儿童，并为评估异常的15名儿童开展了104次个性化训练。
同时中心与棕北小学围绕校园环境建设、主题活动开展、校内校外多种宣教干预形式制定了项目计划。中心录制了“儿童坐-站-走姿”标准视频和“预防驼背、高低肩”系列视频。对学校遴选的学生进行“校园体态标兵”的专项训练。并受邀开着“玉林健康快车”进入大运会场馆，与学校一起共建“棕北小学运动与健康研学活动实践赛场”。
3.项目二阶信息化赋能。2024年3月份，中心通过整合第三方资源优化了运营侧和信息化能力，联合学校在二年级启动了第二阶段数智化校园健康促进项目：1）通过定制小程序提供家长端体态自测、骨龄生长发育指标居家监测；2）264名在校学生参与了骨龄、生长发育评价和体姿态专项筛查，中心儿童保健医生和运动处方师协同为孩子们开展结果评价，并提供了阶段性生长发育建议、体姿态运动处方及居家跟练视频；3）中心特邀上海体育学员陆大江教授和学校共话“校园体医融合”，梳理校园运动促健康的建设目标，强化顶层设计。通过开展校园体质监测数据分析，为学校针对性的健康教育计划和体育教学方案提供医学优化建议；4）持续通过周末营、“托管式小小医生暑期营”、校园科普直播、科普视频、群管理和小程序信息推送等形式为孩子们持续提供可及性健康干预和运动处方门诊等医防融合服务。
4.武侯立身项目，从线到面的探索。
1）项目启动。武侯区民政局通过对中心前期校园体态养成项目建设工作的调研，于2024年6月底启动了由中心牵头实施武侯区“立身”未成年人关爱专项行动。在民政、卫健、教育、妇联、残联、慈善会等政府多部门协调组织下，中心坚持引入“运动处方”和“体卫融合”政策导向，组织项目人员26人、第三方支持团队10人、校园筛查参检人员48人，借助17人的“武侯立身专家指导工作小组”进一步优化了临床分级诊疗线，并在专家的指导下确定了项目培训标准、数据流转汇总路径、服务流程，通过定制小程序和数据大屏夯实了项目“筛-诊-评-训”闭环管理的基础。
2）科普宣教激活。中心充分动员健康副校长参与推进“家校社医政”五位一体宣传，积极通过多形式、多渠道、多点位开展宣传，教育引导未成年人树立“每个人是自己健康的第一责任人”意识，印制宣传小手册、海报、健康宣传折页、宣传折扇等宣传资料5万余份，在全区60余所中小学校和11个街道、72个社区进行全覆盖宣传；以成都市“明眸皓齿、正心立身”未成年人关爱专项行动成果宣传为契机，在微信公众微信号、视频号、朋友圈及头条进行推送“立身”宣传视频资料、科普宣传视频、专家体态直播答疑活动、校园体态操视频、居家跟练动作视频等多媒体，同时协调多机构推进对项目多媒体素材的转发宣传，进一步扩大社会影响，取得了良好效果。
3）体医闭环。项目配置了筛查设备“躯干旋转测量仪（Scoliometer）检查”“光学足底镜”提高筛查精度和效率。截至2024年7月13日，完成对全区6万名7—17周岁在校未成年人扁平足和脊柱侧弯的筛查，筛查率和建档率达100％，脊柱侧弯结果异常率1％（其中男孩0.7%，女孩1.3%），足底异常率12.1%（其中男孩12.4%，女孩11.5%），高于国家公布的同龄段异常率。7-9月“立身”项目关爱行动领导小组还组织项目小组专家成员在玉林社区卫生服务中心、玉林－四川省体育馆体卫融合健康促进中心等场地对初筛异常的未成年人进行开展线下复核。并通过小程序向家长开放“校园初筛结果”手机端查询和复诊预约功能，对初筛中发现的X型腿、O型腿、高低肩、圆肩驼背等其他身体骨骼发育异常的也纳入第二轮线下复诊范围，充分结合暑期工作日和周末营等形式为复诊家庭提供就诊便捷。在线下复诊医务人员配置上，项目小组专家通过轮值义诊的形式，并带领科室或团队成员提供现场查体、问诊、咨询以及转诊绿色通道预约等便民服务。2024年7月22日至9月30日，共有321人参加专家线下复诊，综合结果异常7611人，其中扁平足异常157人（轻度122人，中度22人，重度13人），脊柱侧弯异常137人（轻度86人，中度23人，重度28人），其他因素异常60人（高低肩37人，跟骨外翻3人，拇外翻8人，全身关节松弛症3人，漏斗胸2人，其他项目异常7人）。截至2024年11月1日，共有80人到上级医院进行确诊，其中扁平足29人，脊柱侧弯61人，高低肩18人，其它问题5人。
4）公益性定向驱动服务由线到面。2024年5月四川省体育局 、卫健委、中医药管理局、疾控局联合印发《关于促进体卫融合发展的指导意见》，7月经过多次共同协商中心与四川省体育馆签订战略协议，在武侯区内推进体卫融合发展，推动体卫融合服务机构向基层、群众覆盖延伸，实现运动康复处方化、运动处方功能化、运动健康主动化，开展“体质检测”（拓展国民体质监测站服务功能）、“赛事植入”（开展重点人群体质健康促进行动）、“产业融合”等方面优势互补建设，并通过“基地共建”（促进社区健身与健康融合服务）成立了“四川省体育馆-玉林社区卫生服务中心体卫融合健康促进中心”，不仅推动了多元化场景的点线面，也为“武侯立身”项目中复诊异常的120名入营的孩子开展暑期公益康复训练营提供了有力支撑。训练营通过10节训练课完成呼吸训练、胸腔灵活性及稳定性训练、骨盆的稳定及灵活性训练、胸腔-骨盆对位训练、正确的步态/跑姿等多种训练，从呼吸到脊柱到肩胛再到核心，结合推、拉、提、举、蹲、跳等动作模式为孩子们逐一展开训练。中心运动处方师还根据《儿童体质健康监测》评估，并形成出营的运动处方和跟练视频，并通过周末营持续为孩子们提供“健康监测和科学运动”相结合的综合指导。9月开学后开展线下复诊延时门诊，邀请专家指导组成员再次开展2次体态答疑直播活动。
5.高校联盟优化顶层设计，丰富“家校社医政”的多元化服务面。中心在2024年2月与四川大学华西第四医院/华西公共卫生学院开展了一系列紧密合作与探索，先后共建了“体重控制学科联盟”、“华西公共卫生学院研究生产业基地”。借助项目暑期辐射，7月份中心公共卫生科与华西公共卫生学院儿少系联合推出“儿童青少年减糖认知和行为实践暑期主题体验活动”，针对既往儿童含糖饮料干预中存在“社交属性”等影响因子，邀请家长和孩子共同参与“热量标签”识别、“热量交换和运动促进健康”知识学习，并通过“超市饮料大作战”、“午餐热量我来评”、“健康奶茶我做主”、“网红街减糖主题秀”等挑战与任务结合的活动形式，让孩子们在活动游玩参与中，形成健康共识，并主动梳理自己的健康标准，促进孩子们自我健康管理能力的提升。
6.由面到体，欲先行且先试。2024年10月，四川省启动“体医融合”先行先试项目，四川省体育局、省卫健委、省财政厅、省体科所先后3次前往中心调研“体卫融合”工作情况。中心亦积极与各级专科医院、省体科所、省慢病所、行业论坛中的专家学者开展交流，并主动向省体育局等行政部门提供关于“诊疗侧”、“数据侧”、“产教融合侧”等包括“多层次医疗保障”在内的“基层体卫融合体系”建设的经验和建议，积极推动体卫融合在基层的体系化标准化建设。
五、项目思考
1.基层体卫融合尚需形成去项目化驱动力。基层卫生机构工作定位与项目定向公益性能有效预热目标人群和功能社区，形成初步的工作流程。但居民知信行转化尚需要持续干预、单业务线成长周期与科室绩效的冲突、可转化目标人群在基层卫生中的留存、功能社区的投入产出边界等方面都给单一“运动康复”亚专业门诊可持续性发展带来了压力。这也提示我们，以业务为中心的临床科室建设路径在基层不具备足够的群众基础，只有充分聚焦“以人为中心”的健康管理，通过强化基本医疗资源协同增加患者粘度和信任度，借助基本公共卫生优势提升效率和质量，才能在业务流程中交叉应用亚专业工具开展“价值医疗”和形成家庭医生签约多学科医防融合转化。
2.运动处方应用管理场景建设既需要标准化也要强化综合效用度。“慢性病非药物处方”、“体重管理年”、“深化‘23433’卫生健康规范化服务”正将运动促健康的措施向全人群全生命周期推动。未来的运动处方应用场景将围绕“三大人群”（健康 /亚健康 /带病体）逐步展开，基层卫生机构应拥有满足“群体/个体健康管理”需求的运动场景：1）基层卫生机构可借助垂直网络激活带病体人群，实现分级管理体系化；2）围绕15分钟运动圈，对辖区运动资源和运动设施因地制宜，并形成标准化空间建设和流程管理，提高群体参与的可及性和依从性；3）“一个人眼中就有一千个哈姆雷特”，一座城市也分布着一千种运动体验，运动是激情的而持续运动是需要驱动的，精准的运动处方也需要运动者的参与才是有效的，充分调研辖区人群需求，聚焦群体特点，建立“运动获益 共建共享”的wifi热点，总有一个绽放的方式解开社区运动流量密码。
3.陪伴与跟随，让运动成为生活的一部分。家医签约陪伴与居民运动跟随本就是赠人玫瑰收留余香。运动促进健康不仅是我们开展签约服务的工具，更是值得医务人员从自我健康出发相得益彰。让每一位医务人员都成为运动健康项目、体重控制的践行者和获益者，有能力陪伴才能形成运动跟随，才能为辖区群体运动促健康的发展沉淀更有活力的因子。
4.发现的问题。通过对武侯立身项目的运营，和家校社参与的反馈，我们也发现：1）X型腿、O型腿、高低肩、圆肩驼背等其他骨骼发育异常等问题在儿童体态中普遍存在；2）连续性运动档案的建立和评价是儿童长期运动发展规划的基础，现有校园主体筛查尚不足，完善还需既需要健康副校长持续工作下沉，建立更完善的体质监测应用干预机制，还需要通过行政部门增强校园体检和专项筛查经费保障；3）部分监护人对“立身”的重视程度不够，对未成年人长时间行走后足部疼痛、弯腰驼背现象不以为然，或讳疾忌医或放任自流，导致扁平足、脊柱弯曲的问题越来越严重，对远期健康造成影响。4）家长对小程序筛查报告查阅比率低于50%，家校医的“筛-检”路径还不够通畅，强化数智化窗口的公信力，提高同伴影响和知信行转化效率，减少闭环管理的观望性损耗周期，可助于形成更有活力的干预氛围。
5.动线与支付。体卫融合建设是在体医融合的基础上提升健康生活化，在以家庭医生服务为载体的基层体卫融合体系建设中，既需要建设垂直医疗网络持续提升基层医疗卫生业务水平线，也需要重视“运动促健康”关联公益属性机构的资源整合，提高群体驱动的流量线。在体系建设的过程中，有机会通过基层卫生“价值医疗”属性，引入多层次医疗保障体系和多元化支付机制来形成更有活力的“运动促健康”底层驱动。
供稿：成都市武侯区玉林社区卫生服务中心
编辑：王超群 校审：李潇
