互联网医疗纳入医保基金支付范围，是不断完善医药卫生体制和发展数字健康的必然要求，有利于推动优质医疗资源下沉和区域均衡布局。实践中，互联网医疗医保基金支付仍然面临真实性、合规性、有效性等问题，需要审计等部门予以关注，以推动医保基金在互联网医疗中安全高效运行，促进互联网医疗实现规范化、高质量发展。
互联网医疗医保基金支付的真实性问题及审计对策
（一）问题表现
一是互联网医疗医保待遇享受者的身份更加难以核实。互联网医疗的就医购药，只要在平台或网站输入身份、医保卡等信息，就可享受医保待遇。互联网医疗平台和药品销售网站不要求就诊人或购药人进行人脸识别、视频通话等身份认证，只要所输入的信息真实就可进入平台的接诊和售药阶段，对就诊者和购药者是否为医保参保人、是否为复诊患者也不会严格审核。例如，在某健康平台购买医保目录下的处方药，进入问诊购药环节后只需要简单三步，就可成功购药。整个过程平台并未核实购药人是否为医保参保人，无法保证医保基金支付的受益人就是参保人，更没有强制采取人脸识别、身份证件扫描、已确诊病症的病历上传等措施，核实购药人是否为复诊患者。与线下诊疗相比，此种情况下医保基金支付更加难以核实受益者是否为参保的复诊患者。
二是互联网医疗诊疗服务行为的真实性更加难以核实。线下医疗的窗口挂号、医生看诊、检查化验、开具处方、支付费用等就医环节都会有人工审核、人脸识别等方式对患者身份进行核实，最大限度保证诊疗服务行为的真实性，确保医保基金支付的对象是参保者真实需要的诊疗服务。互联网医疗就诊买药的过程，并不是与患者面对面进行的，人脸识别等相关技术也未与互联网医疗、医保结算系统进行有效衔接。因此，互联网医疗更容易出现虚假诊治、虚开药品、多购药品、伪造票据等欺诈骗保行为，使医保基金支付的诊疗服务并不一定是参保者的真实需求。线上购药和复诊的便利可能会诱使不法分子借用、租用、盗用他人医保卡就诊购药后卖出获利，造成医保基金的错误支付和过度支付，降低了基金使用效益。比较典型的案例有重复享受待遇、超量开药后转卖药品、虚假复诊和购药等非法骗取医保基金的行为。国家医保局曝光台2022年第二期曝光典型案件显示：浙江省某药房员工利用本人及他人医保卡或微信电子社保卡二维码，虚假结算费用骗取医保基金17.1万元；北京市某药店利用医保电子凭证远程刷卡购药后卖出，骗取医保基金24.1万元；重庆市某药房利用诊所POS机将售出药品纳入医保结算范围，骗取医保基金6.3万元。
此外，由于互联网医疗复诊处方的药量比线下医疗的处方药量更大、有效 期更久，也会给不法分子骗取套取医保基金带来可乘之机。线下实体医院一次开具的处方药用量不超过7日，有效期最长为3天；互联网医疗可以一次购买10日的处方药，甚至可以使用几个月前开具的处方。一些药品网络销售平台甚至还能给患者“按需开方”，即什么时候买药什么时候开具处方。
三是诊疗数据接收不及时、不完整，增加了医保基金支付的真实性风险。互联网医疗平台和实体医院之间对患者医疗数据的接收存在时间差异或数据不完整，增加了基金支付运行的环节，会影响医保基金支付的真实性。当前，大部分互联网诊疗患者的医疗数据最终接收端为互联网医疗平台或者线下实体医院，并非平台的接诊医生。平台医生在接诊的时候，患者的初诊或以往病历方面的数据，可能没有从实体医院上传到互联网医疗平台，或者传送不完整，会出现重复诊察、虚开处方、重复开具处方等情况，导致医保基金过度重复支付。另外，不法分子也可能会利用数据接收的时间差和数量差，在某个或多个互联网医疗平台重复就诊、重复开处方购药，骗取套取医保基金。
由于线上骗保更加容易实现，加上监管力度不足，互联网诊疗诈骗已经发展成为我国电信网络诈骗高发多发领域 之一。例如，诈骗人员以某药房为幌子，借某中医的名义招募一些没有中医资质和中医专业知识的人员进行集中培训后成为业务员，冒充老中医或者中医助理。与此同时，诈骗人员还在互联网医疗平台大肆宣传，吸引一些网上寻医问诊的潜在用户。用户添加诈骗人员微信告知病情症状后，“一线业务员”（类似销售人员）便按照培训的话术为用户分析病情，找出病因，作出诊断，并承诺“亲自配药”确保一人一副处方，做到对症治疗，药到病除，诱骗用户高价购买无资质行医人员随意配置的“良方好药”。用户购买药品后，“二线业务员”（类似售后客服）还会按期回访，询问药效和服药反应，增强用户的就医认同度和对药品的信任度，以便诱骗用户长期看诊，继续高价购买药方药品，实现不断骗钱的不法目的。互联网诊疗诈骗已经成为医保基金支付的重大风险隐患之一。
（二）审计对策
审计互联网医疗医保基金支付的真实性问题，要重点关注互联网医疗服务中的欺诈骗保行为。
第一，关注医保部门的履职情况。审查医保部门是否重点查处虚构身份、虚假诊治、虚开药品、多购药品、伪造票据，以及多看病、多检查等骗取套取医保基金的行为；是否重点查处网络药店无资质售药、违规促销处方药、不按处方售药等行为。在定点医疗机构出现欺诈骗保的情形下，是否暂停其互联网医疗服务的医保支付或医保直接结算的资格，是否暂停或取消网络药店销售处方药的资格。
第二，关注互联网医疗平台接诊的真实性情况。患者方面，选择几家具有代表性的互联网医疗平台，抽查就诊频繁、支付医疗费用数额大、购药数量多的患者，了解他们的身体状况、就诊购药流程和就医体验，比对同种病症的线下正常就诊间隔时间、用药量等，分析互联网就诊购药的真实性和合理性。医生方面，选择互联网医疗平台上出诊频繁、接诊较多的医生，了解诊疗流程以判断诊疗行为是否真实、开具处方是否合理等。医院方面，选择医保支付金额较大、支付频率较高的定点医院，摸清定点医院与互联网医疗平台之间的结算支付情况，是否符合合同约定，有无随意支付、虚假支付等情况。药店方面，选择售药数量和金额都比较大的药店，梳理医保支付的药品费是否真实合理，有无虚购药品、多购药品、超医保支付范围等情况。
互联网医疗医保基金支付的合规性问题及审计对策
（一）问题表现
一是各地互联网医保支付范围的政策差别大，医保基金支付的合规性较难明确。当前，许多地方尚未建立或虽建立但并未不断健全线上线下一体化的医保基金支付体系，尚未建立互联网医疗医保支付目录，增加了互联网医疗医保基金支付范围的确定难度。部分互联网诊疗服务是否纳入医保基金支付范围，各地尚存在争议，使得异地就医的互联网医疗医保基金支付合规性面临挑战。虽然对互联网医疗服务纳入医保基金支付范围的探索已持续多年，各地也在不同程度上取得了成效。但从实际情况来看，仍然很难明确判定互联网医疗哪些诊察费和药品费属于医保基金支付范围。国家医保局发布的文件明确规定，纳入医保基金支付范围的是互联网医疗复诊发生的诊察费和药品费，但一些地方在进行医保基金支付时仍很难判断纳入的医疗机构、病种、费用类别、诊断标准、药品品种等是否确实符合条件，导致医保基金支付问题存在线下线上不一致情况。例如，互联网医疗服务中的医事服务费用是否纳入医保基金支付范围，各地分歧较大。大部分地区反对将互联网医事服务费纳入医保基金支付范围，理由是在药师或药学技术人员对处方审核不到位的情况下，按就诊者人头收费可能会导致患者被动消费，还会对医药费用总支出和医保基金总支出造成影响。再如，一些地方擅自将互联网医疗的非常见病、多发病、危急重症等首诊，镇静剂、毒麻药品等处方，也纳入医保基金支付范围，突破了国家政策边界。
二是现有的法律法规依据不充分或不符合实际情况，增加了互联网医疗医保基金支付合规性的不确定性。互联网医疗医保基金支付范围的法律法规依据不充分或不符合当前的实际情况，也使各地确定医保基金支付范围比线下诊疗更具挑战性，导致医保基金支付范围线下线上不一致，增加了互联网医疗医保基金支付的合规性难度。国家或省级层面针对互联网医保服务的政策文件，有的是疫情之前发布的，有的是疫情之初发布的，与当前的互联网诊疗服务范围、人们对互联网诊疗的需求数量与质量等发展形势明显脱节。例如，国家医保局2019年8月发布的《关于完善“互联网 +”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》提出，将符合条件的互联网医疗服务“临时”纳入医保结算；2020年10月，国家医保局发布的《关于积极推进“互联网 +”医疗服务医保支付工作的指导意见》提出，探索推进互联网医疗服务复诊处方流转，将符合规定的诊察费和药品费纳入医保基金支付范围；2021年4月，国务院发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》提出，探索将符合条件的互联网医疗服务纳入保障范围。面对互联网医疗行业自身的发展和人民群众对互联网医疗的高质量需求，这些政策中关于互联网医疗医保基金支付范围的规定已不符合形势发展需要。此种情况下，互联网医保基金支付范围地区特色明显。国家政策明确规定互联网诊疗中只有复诊发生的诊察费和药品费才能纳入医保基金支付范围，并且要求线下线上实行一体化的医保基金支付政策，但许多地区互联网医疗医保实时结算支付范围不仅没有严格按照复诊诊察费和药品费落实，也未做到与线下医疗完全相同，尤其是异地就医发生的互联网医疗医保基金支付范围问题重重。例如，2021年4月，吉林省辽源市医保局调查发现某老年康复医院存在超范围使用医保基金线上支付限制用药等问题，涉及金额105万元。
（二）审计对策
审计互联网医疗医保基金支付的合规性问题，要重点关注医疗机构进入的条件，审查医保经办部门对医疗机构申请签订互联网医疗服务医保基金支付补充协议的审核情况。
第一，关注医疗机构纳入互联网医疗医保基金支付补充协议的情况。审查医疗机构申请签订补充协议是否符合相关条件，揭示违规开展互联网医疗服务，未建立国家统一医保信息业务编码，未建立诊疗项目、药品等基础信息数据库，不能与医保信息系统交换数据，不能结合全国统一医保信息平台进行医保移动支付，不能提供发票或票据等，但医保经办部门却将其纳入互联网医疗医保基金支付范围的典型问题。尤其要审查医疗机构是否能够依托医保电子凭证进行实名认证确保就诊人身份真实，是否能够完整保留保存电子病历、电子处方、购药记录等信息，是否能够核实患者的复诊身份，信息系统是否区分常规的线下医疗业务和互联网医疗业务等方面的申请条件。
第二，关注医疗机构退出互联网医疗医保基金支付补充协议的情况。重点审查获得医保基金支付的医疗机构是否已经退出医保基金支付协议，退出的条件和程序是否符合规定。审查医保经办机构是否建立并不断完善医疗机构退出机制，包括中止或解除纳入医保基金支付的补充协议，并严格运行退出机制。
互联网医疗医保基金支付的有效性问题及审计对策
（一）问题表现
一是互联网医疗服务的非标性，使得医保基金支付的有效性水平难以衡量。互联网医疗服务的非标性，使得各诊疗服务项目的统一定价难，导致各统筹地区的医保基金支付标准难以统一，很难判断互联网医疗医保基金支付的有效性水平。互联网医疗服务无法进行标准定价，是各地确定医保基金合理支付比例的一大难题，成为医保基金实现线上线下支付一体化的根本阻碍。线上诊疗增强了医疗服务的个性化特色，更加凸显了互联网医疗服务的异质性，难以按照一定的标准确定诊疗服务的价格，从而合理确定医保基金支付比例。在线下诊疗时，医院等级、医生职称、医疗设备水平、药房配备的药品等方面是可比的，诊疗服务具有一定程度的可比性，使得统一定价变得可行。但在互联网医疗中，平台医生的职称和所挂靠实体医院的等级及其医疗设备先进性水平、网售药品等之间，可能存在很大差别，导致各平台互联网医疗服务项目的成本和收益各不相同，每个互联网医疗平台会因医生、提供服务的医院等级及其设备先进性水平、网售药品不同而收取不同价格的费用。目前，各地互联网医疗服务价格由省医保局设立，线下医疗机构延伸到线上的诊疗项目由市医保局提交省医保局审核确定价格。在医保基金尚未完全实现省级统筹的形势下，这种规则确定的互联网医疗服务价格使各统筹地区很难按照统一的标准确定医保基金支付比例。因此，同一地区内互联网医疗服务可能存在多个医保基金支付标准，很难结合当地经济发展水平、基金可承受度、医疗资源状况、人口总量及年龄结构等因素，判断基金支付的合理性水平。
二是互联网医疗服务不受医保基金预算额度的约束，难以从基金运行状态衡量支付水平的合理性。目前，互联网医疗服务项目尚未建立统一的编码，不在实体医院收费目录内，不直接受医保基金预算约束，统筹地区很难基于预算额度确定医保基金支付标准，难以判断基金支付的合理水平。与线下医疗医保基金支付情况相比，互联网医疗医保基金支付比例的确定多了一些中间环节，提供诊疗服务的医生、医院、医疗设备、药品等不能直接对应医保基金预算额度内的定点医院收费项目，统筹地区难以统一核算并确定互联网医疗服务医保基金支付比例及合理水平。除了线下定点医院 外，线下非定点医院、互联网医疗平台提供的互联网诊疗服务尚没有统一的收费项目编码，不能与医保基金支付系统建立稳定的对应关系，无法纳入某个医院或机构的医保基金预算额度，统筹地区无法统一确定互联网医疗医保基金支付标准，严重影响构建医保基金线上线下一体化的支付体系，难以判断总体的医保基金支付效益。
三是互联网医疗没有固定的线下业务模式，使其成本和定价标准的合理性难以判断。一方面，互联网医疗特有的业务模式使物价管理部门无法核定其成本和定价标准，很难判断医保基金支付标准是否符合当地情况，使得各统筹地区互联网医疗医保基金支付比例很难遵照统一的标准。定价不同的情况下，医保基金支付的有效性水平必然不同。另一方面，由于各地经济发展水平、生活水平、人口年龄结构、参保人数、起付标准、支付比例、最高支付限额等方面存在差别，省级医保部门很难在此基础上统一制定互联网医疗服务价格。在价格不统一的前提下，省以下物价管理部门很难将不同的互联网医疗服务项目进行合理分类并核定成本与定价，医保部门也就难以对互联网医疗医保基金支付项目进行统一定价，医保基金支付水平的合理性更加难以判断。
（二）审计对策
审计互联网医疗医保基金支付的有效性，要重点关注基金支付标准的确定是否合规合理。
第一，关注政策制定是否合规。审查医保经办机构是否向社会公布互联网医疗服务的定点医疗机构收费价格。审查互联网医疗平台申报的新增加互联网医疗服务项目价格，是否按照线上线下合理衔接等原则，科学确定项目名称、服务内容、计价单位、收费方式等。
第二，关注政策落实是否做到线上线下一体化。审查定点医疗机构提供的纳入医保基金支付范围的互联网医疗复诊服务，是否按照公立医院相关价格收费，即按普通门诊诊察类项目价格收费，以及药品费价格是否参照线下医保基金支付标准和政策。
第三，关注医保基金支付标准是否合理。审查各统筹地区互联网医疗医保基金支付标准的合理性水平，重点揭示严重不符合当地经济发展水平，盲目抬高医保基金支付起付标准，不顾医保基金承受程度，刻意降低医保支付最高限额以维持基金预算平衡等典型问题。
作者：张碧
单位：审计署审计科研所
来源：审计观察
编辑：孙哲
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