王震1 朱蓓蓓2 王小雨2 王喆妍2 马正良2 顾小萍2 孙玉娥1,2
1南京医科大学鼓楼临床医学院麻醉科，南京 210008；2南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008
国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(02):168-172 .
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231215‑01208
基金项目
国家自然科学基金（82071229）；
南京市卫生科技发展专项基金（YKK22089）；
南京鼓楼医院临床研究专项基金（2023‑LCYJ‑PY‑07）
CASE DISCUSSION
【病例析评】
近年来，对于已完善药物治疗的心律失常、快速心室率、心力衰竭（心衰）患者，心血管植入式电子设备（cardiovascular implantable electronic devices, CIED）成为治疗此类患者的关键之一。Palmisano等报道，CIED的早期并发症中，气胸和囊袋血肿全因死亡风险较高，而心脏装置相关感染性心内膜炎与心血管死亡风险增加显著相关，且感染相关的并发症临床上不易早期发现，给临床诊疗增加了难度。本文报道1例老年扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy， DCM）患者，因严重感染已出现严重左心衰竭［射血分数（ejection fraction， EF）29%］，且合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑梗死、高血压等复杂共病，以上因素均为终末期心衰的危险因素。较为肯定的是，围手术期血流动力学平稳是处理CIED感染的重要目标。为了更好地保障患者围手术期安全，麻醉医师在未来将会更多地参与到此类手术的管理过程中。我们针对此类患者，从术前评估、围手术期血流动力学精细化管理、剧烈循环波动的预防及补救措施等方面给出了意见，以为期临床提供参考。现将病例报道如下。
1 病例描述
1.1 一般资料
患者，男，75岁，54.3 kg，体重指数19.17 kg/m2，美国麻醉医师协会分级Ⅳ级。患者11年前因“DCM、心功能不全、尖端扭转性室性心动过速”植入心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator， CRT‑D），近期发现外露感染入院。既往病史：因急性心肌梗死曾行经皮冠状动脉支架植入术、脑梗死遗留右侧肢体肌力下降、高血压病。初步诊断：① 心脏起搏器植入感染；② CRT‑D植入术后；③ DCM；④ 高血压病3级（极高危）；⑤ 心功能不全（纽约心脏病学会心衰分级Ⅲ级）；⑥ 冠心病（稳定型心绞痛）；⑦ 冠状动脉支架植入术后；⑧ 脑梗死后遗症。心血管内科建议尽早在全身麻醉下行“起搏器感染清创术及临时起搏器植入术”。
患者入院体格检查：心率100次/min、血压79~100 mmHg/45~58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），半卧位，双肺听诊可闻及少量湿啰音。超声心动图示：左心腔增大，左心房收缩内径4.2 cm，左心室舒张末期内径7.5 cm，左心功能不全，左心室EF 29%（双平面辛普森法），左心房内径增大（心尖四腔心切面4.8 cm*6.2 cm），左心室室壁运动减弱，左心室心尖部室壁瘤形成，左心室最薄处0.25 cm，轻度肺动脉高压（35 mmHg）。见图1。CRT‑D程控报告提示：心房起搏占总心搏的33.1%，快速心室起搏占比<0.1%。心电图报告示：心房起搏节律、V1‑V3导联R波递增不良，ST‑T改变，不完全右束支传导阻滞。胸部CT平扫示：两肺炎症，多发小结节，局限性肺气肿，多处钙化灶，双侧胸膜局限性增厚，心包少量积液。B型利钠肽847 ng/L、肌酸激酶同工酶8 U/L、高敏肌钙蛋白T 0.018 μg/L、白细胞介素‑6 9.11 ng/L。
1.2 术前准备及麻醉前访视
结合病史、临床症状、体征及相关辅助检查，患者术前存在起搏器感染和心肺功能调节两大主要问题：① 感染方面，患者虽血培养未见阳性细菌，但白细胞介素‑6水平显著升高，合并双肺感染，且起搏器外露时间较长，遂预防性使用万古霉素抗感染；② 心肺功能方面，通过雾化排痰、呼吸功能锻炼、药物逆转心室重构、减轻心脏负荷等调整心肺功能状态。
麻醉前访视：患者卧床，平静呼吸，体型偏瘦。体格检查：心音减弱，心尖部及二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音，双肺呼吸音减低，双肺底可闻及少量湿啰音。活动耐量：静息状态下无明显不适，轻微活动后出现心慌、胸闷，纽约心脏病学会心衰分级Ⅲ级，运动耐量2~3倍代谢当量，无法进行6 min步行试验，屏气试验22 s。术前3 d经过利尿、改善心功能及抗感染治疗后，B型利钠肽降至356 ng/L，可下床行走，心功能分级由原来的Ⅲ级改善至Ⅱ级，可行6 min步行试验且数值>300 m。
1.3 麻醉与手术情况
患者术前禁食、禁饮，完善术前准备后，接入手术室，行常规心电监测：血压101 mmHg/60 mmHg、心率78次/min、呼吸频率20次/min、脉搏血氧饱和度96%（吸空气）。开放外周静脉通路，复方氯化钠（生产批号：2023021544，回音必集团江西东亚制药有限公司）100 ml缓慢静脉滴注，利多卡因［生产批号：64793418，爱德华（上海）医疗用品有限公司］局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压（arterial blood pressure, ABP）。动脉血气分析示：pH 7.42、动脉血氧分压89 mmHg、动脉血二氧化碳分压36 mmHg、血细胞比容41%、血红蛋白139 g/L、Na+ 140 mmol/L、K+ 3.6 mmol/L、Ca2+ 1.21 mmol/L。局麻下行左侧颈内静脉置管并持续监测中心静脉压（central venous pressure， CVP），基础值12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。备好吸引器、吸痰管，保持头高位，面罩吸氧5 L/min，充分去氮给氧后，为减轻气管插管应激反应，预先多次予利多卡因气雾剂（生产批号：202303003，广州市香雪制药股份有限公司）进行咽部表面麻醉，待局麻起效后开始麻醉诱导，同时考虑患者术前EF降低、心肌收缩力差，遂深静脉通路给予去甲肾上腺素［生产批号：230212，远大医药（中国）有限公司］0.05 μg·kg−1·min−1、多巴胺［生产批号：230315，远大医药（中国）有限公司］8 mg/h持续泵注，以维持血流动力学平稳。
麻醉诱导：咪达唑仑（生产批号：TMD23E30，江苏恩华药业股份有限公司）1 mg、依托咪酯（生产批号：TYT23J34，江苏恩华药业股份有限公司）10 mg、芬太尼（生产批号：31E030313，宜昌人福药业有限责任公司）0.15 mg、维库溴铵（生产批号：23020221，扬子江药业集团有限公司）8 mg、地塞米松（生产批号：N23011411，辰欣药业股份有限公司）10 mg。待患者意识、呼吸消失后予面罩辅助通气，待麻醉深度足够后，经可视喉镜下轻柔暴露声门，再次给予利多卡因气雾剂进行声门处表面麻醉，继续面罩辅助通气约1 min后，经可视喉镜插入7.5#气管导管，容量控制机械通气模式，潮气量 6 ml/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2，呼气末二氧化碳分压维持在35~40 mmHg，气道压力18~20 mmHg。麻醉维持：2%丙泊酚（生产批号：16SC7104，北京费森尤斯卡比医药有限公司）300 mg/h、瑞芬太尼（生产批号：30A09251，宜昌人福药业有限责任公司）0.3 mg/h、苯磺顺阿曲库铵（生产批号：231007XA，江苏恒瑞医药股份有限公司）8 mg/h持续静脉泵注，以保证足够的麻醉深度。根据心率、血压及手术进程追加镇痛药物并调整血管活性药。手术开始后约30 min，患者突然出现循环剧烈波动，ABP最低降至68 mmHg/39 mmHg，立即嘱操作医师暂停手术，予去甲肾上腺素8~20 μg多次静脉注射，并加大去甲肾上腺素泵注剂量至0.08 μg·kg−1·min−1，ABP逐渐上升至90~101 mmHg/52~63 mmHg。追溯发现患者血压骤降时操作医师正在拔出CRT‑D导线，待循环稳定后，嘱操作医师轻柔操作并与麻醉医师做好沟通。
考虑患者存在心功能不全，根据对该类患者围手术期管理的临床经验及围手术期尿量、CVP动态监测等，术中每输注液体500 ml，静脉注射呋塞米（生产批号:2305202，杭州民生药业股份有限公司）5 mg。手术总时长2 h 20 min，整个手术过程中除上述血流动力学波动外，维持患者心率50~70次/min、ABP 100~130 mmHg/55~75 mmHg。总液体入量700 ml：复方氯化钠500 ml、琥珀酰明胶注射液［生产批号：2212587401，贝朗医药（苏州）有限公司］200 ml。出血20 ml，尿量500 ml。术后为进一步监护治疗，将患者带气管导管转至心血管内科重症监护治疗病房继续治疗。
1.4 术后转归和随访
患者转入心血管内科重症监护治疗病房后需继续静脉泵注多巴胺维持血流动力学稳定，术后3 h患者意识逐渐清醒，双侧肌力可，生命体征尚稳定，予拔除气管导管。术后心电图示：窦性心律，偶发室性期前收缩，ST段抬高，V1~V4导联可见q波。患者术后第2天生命体征平稳转回普通病房，术后第9天在局麻下行双腔CRT‑D植入术，术后第12天顺利出院，无其他不适主诉，术后1个月和3个月电话回访，患者恢复良好，未见围手术期相关不良事件发生。
2 分析与讨论
本病例为DCM合并冠心病患者，基础状态较差，同时合并CRD‑T感染，综合分析其可能产生的围手术期风险、DCM患者精细化麻醉管理方案及CRT‑D导线拔出过程中血流动力学波动的预防、补救措施是该病例关注的重点。
2.1 难治性感染合并DCM患者的围手术期风险
本例患者局部感染且多次清创效果不佳，合并DCM，血流动力学不稳定。此类患者围手术期面临的风险包括：① CRT‑D感染对老年患者心脏功能的影响。DCM往往合并慢性全心功能不全，尤其以左心室EF降低为主要表现，往往出现心室内传导异常，导致心脏运动不同步，并且随时可能出现各种类型的心律失常。CRT‑D具备心脏再同步化治疗起搏器和埋藏式心脏复律除颤器的双重功能，是在传统起搏基础上增加左心室起搏，以恢复左、右心室间和左心室室内运动的同步性，提高心脏排血效率，长期应用可逆转心肌重构、降低心衰住院率和病死率，而由于起搏器外露导致的感染均可影响上述功能，围手术期极易引起心室纤颤、心脏停搏等各类恶性心律失常发生，因此心血管内科建议尽快行清创手术。② DCM合并慢性心功能不全的麻醉风险。DCM是引起急性心衰、心律失常、猝死的常见疾病之一，临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能逐渐降低、心衰、室性及室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死等。
2.2 DCM合并冠心病患者围手术期精细化管理要点
该患者术前左心室EF 29%，合并DCM、室壁瘤形成、高血压病、脑梗死等多种心脑血管疾病，麻醉管理要点包括：① 维持血流动力学平稳及氧供需平衡，DCM患者围手术期的重点和难点在于维护心脏收缩功能，调整心室前负荷，降低心脏后负荷，维持心律稳定。容量管理对于维持前负荷异常重要，CIED患者常因血压调节能力降低，造成末端器官灌注不足和氧气输送障碍，最新指南建议进行心排血量监测（包括CVP监测、肺动脉楔压监测及动脉压力波形心排血量监测）。围手术期应严格把控补液量，张志永和黄宇光建议每输入1 000 ml液体，给予呋塞米5 mg以保证尿量。本病例中更加严谨控制液体，每输入500 ml液体，给予呋塞米5 mg以减轻心脏前负荷；同时术中需持续监测ABP、CVP、脉压变异度、每小时尿量及混合静脉血氧饱和度等，结合出血量、血红蛋白浓度综合评估容量及器官有效灌注；为维持心肌氧供需平衡，结合患者的基础情况，围手术期要重点处理好血压和心率的关系。基本循环管理目标：血压波动幅度不超过基础值的20%，平均动脉压和肺动脉楔压的差值（相当于冠脉灌注压）>55 mmHg，平均动脉压和心率的比值>1，维持收缩压>90 mmHg，尤其应避免心率增快的同时血压下降，诱发心脏氧供需的严重失衡，进而导致急性冠脉综合征发生。② 预防诱导期气管插管应激反应，严格控制围手术期应激反应，可有效降低心脏后负荷，该病例采取麻诱导前和气管插管时多次口咽部、声门部充分表面麻醉，有效抑制气管插管应激反应。③ 不可预测的恶性心律失常的防治，针对此类患者，全麻方案需根据患者心脏状态、现有合并症和预期的手术方式进行调整。缺氧、高碳酸血症、酸中毒和电解质紊乱（特别是K+和Mg2+异常）均可导致心律失常和（或）干扰起搏器捕获，围手术期应及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，防止恶性心律失常发生。
2.3 关注特殊操作对患者心脏功能及循环的影响
追溯手术过程，透视下拔除CRT‑D导线时，徒手拔除心室导线困难，遂插入锁定导丝至心房导线、除颤导线及左室导线头端，后经锁定导丝及导线引导下使用13F COOK切割鞘分离导线，顺利拔除心房导线及除颤导线。而后，左室电极拔出亦困难，再次穿刺右股静脉，置入8F鞘管，经鞘管置入网篮导丝，经下腔静脉、右心房成功抓取心室导线，在拔除该导线时患者出现血流动力学剧烈波动，血压最低68 mmHg/39 mmHg，可能原因是：与普通起搏器患者拔除导线相比，CRT‑D电极拔除具有一定的难度和风险，拔除左室电极时冠状静脉窦破裂；拔除除颤电极时，尤其是双线圈除颤电极与锁骨下静脉和上腔静脉黏连后破裂及三尖瓣撕裂。该患者起搏装置已植入11年，且血管状态不佳，血流动力学剧烈波动的原因考虑是左室电极导线与心内膜黏连严重，拔除时牵拉心室壁，影响了心室运动的协调性，引起每搏量下降，从而导致低血压。较为肯定的是，黏连越重，植入时间越长的患者，此类手术操作时出现循环波动的风险越高。此时的低血压处理，应用去甲肾上腺素存在一定争议。先前的经验明确，对于DCM患者出现的低血压，应尽量选择正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。由于该患者合并冠心病，术中已持续泵注多巴胺，此时为尽快恢复血流灌注而静脉注射去甲肾上腺素，但这时会增加后负荷，此做法有待于进一步优化。
麻醉医师在管理过程中需高度警惕，时刻关注手术进程，结合患者心功能状态，预先给予适量的容量补充，同时选择血管活性药物预处理，防止恶性事件的发生；术中暴力拔出导线可能进一步引发心包填塞、血胸、肺栓塞甚至死亡，一旦发生上述恶性事件，心脏电除颤及必要的急诊体外膜肺氧合设备可能为抢救患者争取一定机会，另外提前联系心胸外科医师、做好急诊手术的相关准备、请经食管超声心动图专家到场，以便在发生并发症时提供支持。
该病例术中存在不足之处，在围手术期精细管理方面仍有待改进，术中未重视难治性心脏起搏器感染电极的黏连、取出困难程度及电极取出操作对循环的严重影响。不良操作可加重此类危重患者的病情演变，诱发恶性心律失常和心脑血管事件等。
综上所述，随着心血管内科微创技术的不断发展，复杂心血管疾病患者的围手术期麻醉管理也成为麻醉医师的一项重要挑战。围手术期并发症严重危及患者生命，需时刻警惕，术前完善的麻醉准备、麻醉方案的制定优化、精准的麻醉管理对避免麻醉不良事件的发生至关重要，可为患者围手术期生命安全提供保障。
