作者：孟园园 北京清华长庚医院
不停跳搭桥的麻醉管理
作者：孟园园
这是大家熟知的人体循环系统图片。设想一个人站在我们对面，只剩下循环系统，那就是图里的样子。心脏是循环系统的中心泵站，再加上体循环和肺循环两套循环管路。体循环中，从左心室发出的富含氧气的动脉血通过主动脉供应到全身各处器官。
心脏的供血动脉也是发自主动脉，从主动脉根部根部发出，包绕心脏。图中显示的只是心脏的动脉。
心脏的动脉分别往左和往右分为两大束，如果把心脏比作一个脑袋，左右两束动脉就像是围了一圈，像脑袋上的一顶王冠，所以心脏的动脉叫做冠状动脉。
心脏有四个腔，分别是左心房、左心室、右心房、右心室。这个透视图只粗略地表示了一下位置关系，实际左心室右心室形状并不相同，真实的左心室像个倒圆锥，右心室半包围在它的右侧。但可以根据这个透视图来理解大概方位和冠状动脉的走形。
心脏在体内是略微旋转的，如果面对面站着一个人，朝向我们的是他的右心室。我们可以想象四个心腔是四座山丘，它们之间连接的地方就是山谷左心室和右心室之间的山谷叫做室间沟，心房和心室之间的山谷叫做房室沟，动脉就是走形在山谷里的河流。
这是冠状动脉的主要分支。我们需要掌握重要血管的走形、名称以及它们的缩写。左冠状动脉主干起始于左冠窦，分出左前降支和回旋支，左前降支走行于前室间沟(左右心室之间)，回旋支走行于左房室沟。左前降支有两组分支，一组为间隔支，供应室间隔，另一组为对角支(通常1~3支)，分布于左室前侧壁。回旋支分出钝缘支(通常1~3支)，为左室游离侧壁供血。右冠状动脉起源于右冠窦，走行于右侧房室沟，右冠状动脉绕过右心室的右缘，继续沿心脏膈面移动，直至后室间沟附近，此处通常位于心脏的十字交叉点附近。RCA继续延伸为后降支，沿后室间沟下行，供应左心室后壁的部分区域。右冠状动脉发出多个分支，包括右圆锥支、右房支、锐缘支等。锐缘支沿右室游离壁走行。根据冠状动脉优秀型不同，后降支可起源于左冠或者右冠。
不停跳冠状动脉旁路移植术,是一种不使用体外循环设备的心脏手术，术中心脏保持跳动，通过移植血管绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，从而改善心肌的血液供应。通常，桥血管的建立是一端与主动脉吻合，另一端与狭窄部位的远端吻合。
按冠脉狭窄的比例不同，可以分为不同的狭窄程度：冠脉狭窄＜50%，大部分不会引起明显心肌缺血。狭窄＞75%时，会引起冠脉血供与心肌耗氧之间严重失衡，进而出现心肌缺血的临床症状。
这里引入一种冠脉病变的评分规则，叫SYNTAX评分。是2009年在新英格兰杂志发表的一个评分规则。主要用于针对冠状动脉左主干病变和/或三支病变，根据积分的高低为手术方式选择提供初步判断。该系统将冠状动脉分为16段，根据左右优势型，各段占不同分值比重 。具体的运算法则包含12个问题。前3个问题为冠脉优势型、病变数以及病变的血管节段数。后9个问题为病变的不良特征，包括严重扭曲、病变长度、钙化、血栓、弥漫性病变等。根据不良特征得出每个病变的积分。最后相加得出SYNTAX积分。
虽然现在心脏支架可以解决很大部分的冠脉狭窄。但有些情况更倾向于行冠脉搭桥手术。2022年国内发布了一篇《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》提到下列情况倾向于优选搭桥，包括：合并糖尿病；或者EF≤35%；复发性弥漫性支架内再狭窄；多支病变；SYNTAX评分＞22分等。
冠脉搭桥的桥血管选择常见的有大隐静脉、乳内动脉和桡动脉。大隐静脉最早用于冠脉搭桥，使用经验丰富，操作难度小，长度好，缺点是远期通畅率小。乳内动脉，尤其是左乳内动脉，是目前搭桥首选，解剖位置上非常适合LAD的搭桥，而且远期通畅率也很好。桡动脉存在血管痉挛的问题，取材难度稍大于大隐静脉。此外，还有使用右乳内动脉、胃网膜动脉、腹壁下动脉等的报道。
这张图统计了不同种类的血管桥远期的通畅率。静脉桥的10年通畅率为50%-60%，动脉桥的通畅率为85%-95%。与传统静脉桥相比，乳内动脉、桡动脉等动脉血管桥的近远期通畅率明显改善。这主要是因为静脉壁在受到高动脉压的压力改变后，易于变性，内膜增生，形成粥样硬化，管径狭窄。而第二行的不接触技术静脉桥指的是获取大隐静脉桥血管时，全程避免直接钳夹或牵拉静脉，保留静脉外膜及周围组织，避免注射器加压扩张静脉。通过该技术获取的大隐静脉血管桥的远期通畅率（≥10年）显著提高。
关于桥血管的选择有几个考虑因素：第一个，年龄。如果患者大于80岁，可单独使用大隐静脉。如果55岁以下，可考虑全动脉桥。对于病变复杂程度比较高、心功能不好的患者，优选动脉桥。对于肾功能不全或者合并糖尿病的患者，优选动脉桥。其他因素包括患者的手术耐受性、预期寿命等
当我们知道有一台搭桥手术时，要进行充分的术前评估和沟通。心脏方面需要特殊关注的有1.病史采集方面 详细询问患者的心脏病症状、发作频率、严重程度、是否有过心肌梗死/心衰/心源性休克。2.化验包括心肌损伤标志物。3.检查包括心电图、超声心动、冠造结果、CT等，可以帮我们了解心律、心脏结构、心脏功能、瓣膜，具体狭窄的冠脉位置和程度。4.还要和外科医生沟通好手术计划，包括取哪里的血管桥，要处理哪根冠脉，心功能差的患者是否要提前放置主动脉内球囊反搏、要不要开台就上体外循环等具体事情。
患者入室后，首先接五导联的心电图，五导联心电图比常规手术多了右下和胸前导联。其中右下导联的作用是地线导联，有了这个导联才能显示出avF、avR、avL的心电图。开放粗大外周静脉备输血，并且一定将输液速度放慢。给予咪唑舒芬，吸氧。建立有创动脉监测，注意取桡动脉时要在对侧建立动脉。诱导，给药缓慢平稳，避免循环波动。插管后放置TEE探头。开放中心，如果患者术前循环不稳，可以诱导前放置。确定监护线长度足够，协助外科摆放体位，贴膜贴好电极片。接输液、维持药、体温线、bis、自体血，测基础ACT，一定全程注意保温。
术中麻醉管理的原则就是维持心肌的氧供和氧耗的平衡。
决定氧供的因素包括冠状动脉血流量和动脉氧含量。
动脉血流量由冠状动脉口径、灌注压、心率决定。通过泵注硝酸酯药物扩冠或者钙离子受体拮抗剂解除冠脉痉挛，都可以达到增加冠脉口径的效果。
灌注压=舒张压-左室舒张末压，如果通过升压药/IABP增加舒张压或者通过限液、利尿方式降低前负荷来减小左室舒张末压，都会增加冠脉的灌注压。
使用β受体阻滞剂可以降低心率，增加冠脉供血的时间。
决定动脉氧含量的因素有血红蛋白、动脉氧分压。
降低氧耗的因素有降低心率、降低心肌收缩力、降低室壁张力。
术中如果收缩压能维持在80mmHg、MAP在60mmHg以上、CVP不高，可不进行处理；但也要关注ST段的变化，警惕心肌缺血，必要时使用药物或者让外科医生将心脏复位。
接下来根据具体的手术步骤讲解麻醉关注点。以三支病变的搭桥LAD-LCX-RCA的顺序来介绍。切皮前，要提前加深麻醉，保证足够的镇痛。劈胸骨时，需要暂停呼吸，防止损伤胸膜。劈完胸骨后恢复呼吸。接下来要取血管桥。这个过程手术刺激较小，循环平稳。调整床为左低，便于暴露左乳内动脉。可以泵小剂量去甲或甲氧明维持血压，小剂量硝酸甘油扩冠。
取完桥血管，就可以肝素化了。外科下达给肝素的口头医嘱后，麻醉给予肝素。肝素作用的机制：与AT III结合，使抗凝血酶3的的抗凝作用增强。肝素用量1.5×kg（mg），给完肝素5min后测ACT，目标ACT＞300s。定期监测ACT，如半小时复查，及时追加肝素 。注意抽血与给肝素的三通尽量分开，避免药物残留导致ACT检测结果误差。打开心包，正对术者的是右心室。修剪一下左乳内动脉。
这一步是通过纱布垫心脏，使心脏右旋，显露LAD。过程时间较短，一般几秒钟。搬动心脏时血压骤降，一般不需要处理，松开心脏后血压恢复。
下一步搭LAD。术者使用固定器固定LAD局部的心室壁，用剪刀剪开小口，放置分流栓，使视野清晰，并且保证手术过程中冠脉有血流通过，减少心肌缺血。然后将左乳内动脉吻合到LAD上。右图是吻合完的样子。吻合完LAD后可开始泵注小剂量的强心药（强心药的使用需要至少搭完一支血管后）。
接下来使用大隐静脉桥搭左回旋支。以先搭近心端为例，外科的操作步骤是：先检测大隐静脉的完整性，远端用血管夹夹闭。待血压达标后，夹侧壁钳，主动脉根部打孔，将大隐静脉桥近端缝合到主动脉上。在这个过程中我们需要在上侧壁钳之前控制好血压。可以通过使用短效降压药，如小剂量丙泊酚、尼卡，头高位等方法使收缩压控制在90-100mmHg。因为血压过高增加主动脉壁剪切力，可能引发内膜损伤甚至导致夹层或增加破裂风险。
接下来搭左回旋动脉桥远端。术者会将心脏向右旋转，左右心室同时受压，还可能出现二尖瓣环折叠扭曲，二尖瓣返流增加。心脏的四个腔室压力上升，同时平均动脉压、心输出量、每搏量明显下降，易出现室性早搏及心搏骤停。我们可以通过小剂量升压/强心药/头低位增加回流等措施维持血压，甚至可以预判血流动力学的变化提前处理。
搭后降支远端时，术者会将心脏抬高近乎垂直，左右室均发生变形。采取头低位、向右侧倾斜，利于暴露术野和手术操作，也有利于右室游离壁与室间隔脱离，右室流出道面积增加，静脉回心血量增加，从而使心排量和平均动脉压增加。麻醉重点同搭LCX。吻合右冠时可根据循环情况适时补充容量。
最后止血，关胸。鱼精蛋白拮抗肝素，目标是恢复到基础 ACT。回输自体血，根据血气结果调整内环境。鱼精蛋白的用法只有静脉注射这一种方式。静脉注射后鱼精蛋白0.5~1分钟即能发挥止血效能，作用持续时间约2小时，半衰期与用量相关，用量越大，半衰期越长。作用机制是解离肝素-抗凝血酶 III （AT III） 复合物，形成无活性的肝素-鱼精蛋白复合物。
但需要注意的是，鱼精蛋白具有抗凝血特性，过量的鱼精蛋白可以抑制血小板功能，损伤凝血因子功能，并激活纤溶系统酶，增加出血，这种现象称为“反常抗凝”。所以鱼精蛋白不是越多越好。有病例报道，与丙泊酚、头孢曲松混合，可导致药物性状发生变化，所以尽量避免混合给药。说明书里明确规定，不能与碱性液体同时输注。
鱼精蛋白拮抗肝素时，1mg鱼精蛋白可拮抗100单位肝素，输注速度建议≤0.5ml/min。2020年的《围术期出凝血管理麻醉专家共识》里建议具体的输注方法为，鱼精蛋白首次剂量按体内肝素总用量(包括CPB期间的用量)的1.0∶0.5计算，例如肝素总用量为4万U时，鱼精蛋白首次剂量为200mg。在首次中和后需要间断补充或持续泵注鱼精蛋白，在手术结束时鱼精蛋白总量与肝素总用量之比达到1∶1左右。从给鱼精蛋白开始到术后6h内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。但临床实际应用中，根据厂家不同、贮存条件等不同，药效可能存在差异。
鱼精蛋白的不良反应包括心肌抑制、过敏反应、肺血管收缩、肺高压。当产生严重不良反应时，可出现血压下降、肺动脉高压、cvp升高、气道压增高，如果合并过敏，可能有皮肤潮红或红斑等过敏表现。一旦发生循环不稳，处理措施包括：1.立即停药，监测生命体征。2.抗过敏治疗：肾上腺素0.5-1mg静注，联合甲强龙80-120mg。3.纠正循环障碍：补液联合多巴酚丁胺，必要时启动ECMO/CPB。4.低血压时静脉注射氯化钙1-2g。
发生不良反应的高危因素包括：对鱼类过敏；既往使用鱼精蛋白以及使用含鱼精蛋白的药物；既往输精管切除术史；严重的左心室功能不全；术前肺动脉高压或肺血流动力学异常。所以有高危因素的患者，要提前做好抢救的准备；鱼精蛋白的输注速度减慢，给药时间＞5min。从主动脉根部给药也可以减少鱼精蛋白的不良反应。
不停跳搭桥多数情况不需要体外循环，但如果发生下列情况，建议进行体外循环辅助。第一种情况，高龄、术前心功能严重低下（如EF＜30%）、肺高压等高危患者，术中搬动心脏暴露靶血管时，血压骤降或室颤，经药物（如升压药、抗心律失常药）处理无效时需紧急转体外循环。第二种情况，靶血管暴露困难或血管条件复杂，无法在跳动状态下稳定吻合时需转体外循环。
第三种情况，术中出现严重并发症，包括急性心肌缺血，需要快速完成手术，或者手术意外导致大出血或心脏结构损伤，需要停跳后修复。
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