作者：陈桢玥 上海交通大学医学院附属瑞金医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载
2021年，家庭心脏基金会设立每年的3月24日为国际脂蛋白(a)〔Lipoprotein(a)，Lp(a)〕认知日，以提高全球对Lp(a)升高与心血管疾病（CVD）风险的关注度。Lp(a)是CVD的独立危险因素。据估计，全球约五分之一的人群存在Lp(a)升高。然而令人担忧的是，仅1%的人口接受过Lp(a)检测，大多数Lp(a)升高者并不知晓这一风险。公众对此风险因素认知度极低，相关专科医生、全科医生及广大医疗专业人员群体中也存在认知不足。
这种现状引发广泛担忧，因为对Lp(a)的认知不足可能意味着我们错失了相当一部分人群实现早诊早治的关键机遇，给患者及其家庭带来伴随终身的沉重负担，并可能显著增加医疗成本。
当前，医学界围绕Lp(a)升高的讨论已形成共识，强调应采取更系统化、结构化的检测策略，以降低高Lp(a)带来的总体CVD风险，预防CVD发生。
01
Lp(a) 研究半世纪：
从科学发现到心血管风险的新焦点
早在1963年，挪威遗传学家Kare Berg首次发现并命名了Lp(a)。随后一些临床观察性研究奠定了Lp(a)和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的相关性。直到2009年一项孟德尔随机研究结果证实，Lp(a)与心肌梗死（MI）风险升高呈因果关系，Lp(a)才得到高度关注。
近年来，基于Lp(a)的荟萃分析、大型观察性研究、孟德尔随机化研究和全基因组关联研究等多维度的研究结果，趋于一致性的发现Lp(a)可能是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以外的ASCVD的独立危险因素。关注Lp(a)临床意义的时代已经到来。
02
Lp(a)解密：
结构特征与心血管风险的深层机制
图1 Lp(a)组成示意图
图源：《脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》
Lp(a)是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白。Lp(a)结构包括一个LDL样颗粒和载脂蛋白a [Apo(a)]，两者以二硫键共价连接。LDL样颗粒包含胆固醇、载脂蛋白B100 (ApoB100) 和氧化磷脂 (OxPL)。Apo(a)是一种高度糖化的亲水蛋白质，几乎完全在肝细胞内合成，其肽链长度不一，使Lp(a)具有显著多态性。Apo(a)的kringle IV结构有10型，其中KIV2段含有不同数量的拷贝，赋予Lp(a)结构异质性。Lp(a)的分子量大小及血浆Lp(a)水平在不同个体间差异较大，水平范围从<1至>100 mg/dL (<1至>250 nmol/L) 不等。循环Lp(a)水平主要取决于LPA基因点位，即主要由遗传决定，几乎不受饮食和运动的影响。
Lp(a)相关的心血管疾病（CV）风险主要通过其不同组分介导。从生物学结构上看，Lp(a)具有LDL颗粒的所有致动脉粥样硬化（AS）风险，包括进入血管壁后发生氧化，产生高度免疫原性和促炎性OxLDL。然而，在等摩尔基础上，Lp(a)可能比LDL更容易导致动脉粥样硬化，因为Lp(a)不仅含有LDL的所有致AS成分，还含有Apo(a)。Apo(a)与纤溶酶原具有同源性，通过抑制纤溶酶原激活，产生潜在的抗纤溶、促血栓作用。此外，Lp(a)-OxPL也是重要的促炎、促AS因子。OxPL可诱导内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞的促炎信号传导，诱发动脉管壁炎症。因此，Lp(a)可同时通过促血栓形成和促炎症反应导致ASCVD的发生、发展。前瞻性队列研究、大型观察性研究、基因组学研究、孟德尔随机研究等高质量研究结果均一致证实，Lp(a)是ASCVD的独立危险因素。
03
Lp(a)精准管理：
让“隐形杀手”无处遁形
各国关于Lp(a)风险增高的切点有所不同。根据中国人群研究结果，《中国血脂管理指南2023》推荐，Lp(a)以300mg/L(30mg/dL)为切点，高于此水平者ASCVD风险增加；每个人一生中至少检测一次Lp（a）水平以了解或排除相关心血管风险；特殊或重点人群应积极筛查。
《Lp(a)与心血管疾病关系的中国专家共识2021》推荐Lp(a)检测的重点人群为：1）ASCVD极高危人群；2）具有早发ASCVD家族史的个体（男性<55岁，女性<65岁）；3）直系亲属Lp(a)水平≥90 mg/dL（200 nmol/L）的个体；4）家族性高胆固醇血症（FH）或其他类型遗传性血脂异常患者；5）钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）患者。
由于目前特异性靶向Lp(a)的药物正在研发的最后阶段，预计不久就能临床可及。现阶段，若发现Lp(a)水平升高，应积极、全面地管理其他心血管危险因素（尤其是LDL-C）以冲抵Lp(a)带来的心血管风险，等待新药、新策略的到来。设立国际Lp(a)认知日的初衷正是为了呼吁全球提高Lp(a)的检测率，及时发现和管理心血管风险人群，让Lp(a)这个“隐形杀手”无处遁形。
专家简介
陈桢玥 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师
国家心血管病专家委员会 心血管代谢医学专业委员会常务委员
国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长
中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员
中国卒中学会心血管病分会委员
中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员
上海心血管病学会血脂&动脉粥样硬化学组副组长
上海市药物治疗专业委员会委员
东方心脏病学会议血脂&动脉粥样硬化论坛坛主
长城心脏病学大会糖尿病论坛主席
亚洲心脏学会心血管预防委员会委员
亚洲脂质学会指导委员会委员
长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
