近日，雅安市天全县政府公布《天全思经“11·15”一般淹溺事故调查报告》。
报告显示，2024年11月15日21时许，思经镇青元村3组发生一起淹溺事故，造成2人死亡。
经调查认定，天全思经“11·15”淹溺事故是一起因养殖场工作人员在非生产经营时间、非生产经营活动中意外掉落进处于非生产经营区域的化粪池内，施救人员盲目进入化粪池施救，造成相继中毒和窒息死亡的一起非生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
天全思经“11·15”一般淹溺事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
天全县景鸿养殖家庭农场，成立于2020年7月8日，注册类型：个体工商户，经营场所：天全县思经镇青元村3组；统一社会信用代码：92511825MA6BPTHE67；经营者：钟某霞。
（二）事故发生单位安全管理情况
天全县景鸿养殖家庭农场日常经营人员共2人，高某辉（钟某霞丈夫）为养殖场实际经营者，负责养殖场的全面管理工作，程某艺（钟某霞长子）协助高某辉对养殖场进行管理，钟某霞不参与养殖场日常管理，场内有饲养员6名，负责生猪的投料、防疫、卫生等工作，杨某刚负责外场干湿分离机和畜禽粪污化粪池工作。
天全县景鸿养殖家庭农场分内外场，内场为养殖区和员工生活区，外场为化粪池和日常办公区，日常上班时间约为6:00—18:00，为防范非洲猪瘟，采取封闭式管理，所有员工吃住在养殖场生活区内。
调查发现天全县景鸿养殖家庭农场未建立健全安全生产相关管理制度，未建立安全生产教育和培训档案，未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练，未开展有限空间辨识和风险管控。
（三）事故现场情况
该养殖场外场有一大一小两个畜禽粪污化粪池（以下简称化粪池），大小化粪池相邻，底部有一坑洞相连接。内场饲养舍的粪污通过管道将粪污收集在外场化粪池中，事故发生在外场小化粪池。化粪池高约3米，上窄下宽，上部长约1.8米，宽约1.5米，底部长约3.7米，宽约1.5米，四周未设置防护栏杆，事故发生后化粪池顶部由条形水泥盖板遮盖。
（四）事故发生经过
2024年11月15日19时30分许，天全县景鸿养殖家庭农场员工在养殖场内生活区一起吃晚饭，饭后养殖场员工离开餐厅各自休息。20时25分许，高某华（高某辉哥哥）听到程某艺呼救声后，前往化粪池，发现高某辉、程某艺2人晕倒在化粪池内，高某华救人心急，未采取任何防护措施进入化粪池内施救，高某华进入化粪池内晕倒。随后杨某刚发现有人晕倒在化粪池内，未采取任何防护措施进入化粪池内施救，晕倒在化粪池内。邹某斌听到杨某刚呼救声前往化粪池，呼叫养殖场员工共同参与施救，20时50分许，养殖场工作人员用钢筋钩将4人从化粪池内拖出，养殖场工作人员立即对4人实施心肺复苏和人工呼吸；20时49分，养殖场工作人员拨打120急救电话，21时26分，120急救人员到达现场。21时36分，程某艺抢救无效宣布死亡。2024年11月24日，高某辉抢救无效死亡。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况
事故造成2人死亡，死者程某艺，男，居民身份证号码：513126********001X，户籍地：四川省德阳市旌阳区银河路218号附925号。
死者高某辉，男，居民身份证号码：513126********2019，户籍地：四川省天全县始阳镇凤阳大道288号附49号。
2.直接经济损失情况
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定本次事故共造成直接经济损失约108万元。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
高某辉在夜间非生产时间内意外掉落化粪池，化粪池内氧含量不足、含有硫化氢等有毒有害气体致中毒窒息，随后赶来的程某艺在未采取通风、检测和任何个体防护措施下盲目进入化粪池施救，吸入化粪池内积聚有毒有害气体倒在化粪池内窒息身亡，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
天全县景鸿养殖家庭农场未严格落实安全生产主体责任：
1.未按规定建立健全安全生产规章制度。未建立安全生产检查及事故隐患排查、整改制度，安全生产教育培训管理考核制度，应急救援预案和应急体系管理制度等安全生产规章制度和有关操作规程。
2.对从业人员进行安全生产教育培训不足，导致从业人员缺乏基本安全常识和应急处置能力。未建立安全生产教育和培训档案，未对杨某刚开展受限空间作业安全知识和技能培训，未向其告知受限空间的危险因素和应急措施。
3.未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对化粪池存在的风险辨识不到位。
4.未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。未严格执行每半年至少组织一次演练并评估，导致从业人员未按照要求开展事故应急处置。
五、对有关责任人和单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
高某辉，在夜间非生产时间内进入非生产区域意外掉入化粪池，程某艺发现有人倒在化粪池的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便进入化粪池盲目施救，导致事故扩大。高某辉、程某艺对事故发生负有直接责任，但鉴于二人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
天全县景鸿养殖家庭农场，生产经营单位安全生产主体责任严重缺失，未按规定建立健全安全生产规章制度；对从业人员进行安全生产教育培训不足；未对有限空间作业安全风险进行有效辨识，未落实有效的管理措施；未制定生产安全事故应急救援预案并组织演练。依据《安全生产法》等法律法规的规定，建议由天全县应急管理局依法给予行政处罚。
（信息来源：天全县政府）
