近日，佛山市禅城区政府公布《关于禅城石湾镇佛山市中亮不锈钢有限公司“4.13”一般起重伤害事故调查报告》。
报告显示：2024年4月13日下午13时12分许，位于佛山市禅城区金澜南路糖仓大院内第2号房之B仓库的的佛山市中亮不锈钢有限公司发生一起起重伤害事故，事故造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区政府授权组成事故调查组进行调查。通过现场勘查、询问有关人员、查阅相关档案资料等，查清了事故发生的经过、原因、性质，提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施。
该事故调查报告全文如下——
关于禅城石湾镇佛山市中亮不锈钢有限公司“4.13”一般起重伤害事故调查报告
一、事故发生单位及设备概况
佛山市中亮不锈钢有限公司，法定代表人：陈*。企业类型：有限责任公司（自然人独资）。住所：佛山市禅城区普澜公路澜石糖仓大院内第2号房之B仓库；经营范围：制造、销售：不锈钢制品、不锈钢管材、金属材料、金属制品、板材、五金产品。
设备概况：名称：电动葫芦；型号：CDK；起重量：2.8t；起升高度：6m；起升速度：8m/min；运行速度：20m/min；电源：380V；频率：50Hz;工作级别：M4；产品编号：1911D040150；制造日期：19.11；生产厂家：凯澄起重机械有限公司。
佛山市中亮不锈钢有限公司主要制造不锈钢管等金属制品，聘请约10名工人，其中蔡*来、陈*斌等5人为制管班组工人。公司厂房有一由梁、工字钢、桁架及电动葫芦组成的起重设备，用于吊装原材料及成品等。平时制管班组工人在原材料用完后，会自行使用遥控器吊装原材料至制管机器处，原材料每卷重约200多公斤，工人每天需用原材料约两卷。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
2024年4月13日下午13时12分许，陈*斌自行使用起重设备准备吊装原材料，他将起重设备钢丝绳绑定原材料卷后，就站立在原材料卷旁启动了遥控器，因陈*斌在绑定原材料卷时，钢丝绳未垂直地面，导致站立在电动葫芦正下方的陈*斌使用遥控器升起绑定的原材料卷时，绑定的原材料卷因惯性迅速靠向陈*斌站立处，摆放在绑定的原材料卷旁的几卷原材料卷也一同向陈*斌方向倾倒，将陈*斌挤压在地面放置的原材料卷之间导致其受伤。事故发生后，在现场的工人立即组织抢救，并将伤者陈*斌送往距离约100米的佛山市第四人民医院进行抢救，后因伤势过重，医护人员宣布陈*斌经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失
（一）人员伤亡情况
本次事故造成一人死亡，死者陈*斌，男，汉族，1992年8月10日出生，系佛山市中亮不锈钢有限公司聘请的工人。
（二）经济损失
本次事故目前直接经济损失约为110万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
陈*斌安全意识淡薄，违反公司吊机岗位安全操作规程：“准备，行吊必须要专人专责操作，严格遵守行车的安全操作规程，使用拖挂电气开关起动，绝缘必须良好，正确按动电钮，注意站定位置。”的规定，站立在电动葫芦正下方，挂好挂钩后，便立即使用遥控器升起斜拉的原材料卷，最终被原材料卷冲撞挤压受伤致死，是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
佛山市中亮不锈钢有限公司在进行吊装作业时未能安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守；未能教育和督促好从业人员严格执行吊装作业安全操作规程。是导致这起事故发生的间接原因。
（三）事故的性质认定
经事故调查组调查，一致认定该起事故属于一般生产安全事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）事故责任认定
1.陈*斌安全意识淡薄，违反公司吊机岗位安全操作规程：“准备，行吊必须要专人专责操作，严格遵守行车的安全操作规程，使用拖挂电气开关起动，绝缘必须良好，正确按动电钮，注意站定位置。”的规定，站立在电动葫芦正下方，挂好挂钩后，便立即使用遥控器升起斜拉的原材料卷，最终被原材料卷冲撞挤压受伤，导致事故发生。违反了《安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对事故发生负有责任。
2.佛山市中亮不锈钢有限公司在进行吊装作业时未能安排专人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守；未能教育和督促好从业人员严格执行吊装作业安全操作规程，导致事故发生。对事故发生负有责任。
（二）处理建议
1.由于事故责任人陈*斌在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。
2.建议禅城区应急管理局依据《安全生产法》第四十三条及第四十四条第一款之规定，对负有事故责任的佛山市中亮不锈钢有限公司处以罚款的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过”的原则，提出以下防范和整改措施：
（一）佛山市中亮不锈钢有限公司要认真吸取事故教训，加强对从业人员的安全教育和培训，督促相关人员在作业场所按章操作，确保作业安全。
（二）行业主管部门要通过事故举一反三，加强督促辖区内涉吊装等危险作业企业落实主体责任，开展吊装作业安全生产教育和培训，预防此类生产安全事故发生。
（三）石湾镇街道办事处落实属地管理责任，对辖区内涉吊装等危险作业企业开展宣贯和起重伤害事故防范工作，杜绝类似事故发生。
（信息来源：佛山市禅城区政府）
