一线视角 | 综合治疗在晚期胃癌治疗中的重要性和潜在生存获益

【一线视角】

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前言

晚期胃癌治疗公认以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗，若人群和时机选择得当，局部手段有助于延长生存时间。本篇讨论病例患者于2019年5月在我院诊断为晚期胃癌后，经过转化化疗（chemo+ICIs,6 cycles）+（chemo，2 cycles）后，原发肿瘤控制良好，后腹膜淋巴结活性消失，仅存左侧肱骨转移病灶。于是决定进行腹腔镜探查+胃癌切除+D2淋巴结清扫，肱骨转移病灶放疗，同步配合系统性化疗（口服替吉奥一年），于2020-12停药观察至今，患者仍存活，目前为止PFS为＞5年，总生存时间＞5年。

患者基本信息

患者，女性，60岁
主诉：体检发现CEA升高6天，胃镜示占位性病变1天。
现病史：6天前社区体检示CEA 20.14ng/ml，1天前至我院门诊复查CEA 29.3ng/ml，胃镜示胃体占位性病变；近期无腹痛、恶心呕吐及黑便呕血等；二便无殊；胃纳及体重无殊；
否认既往重大疾病、慢性病史；
否认吸烟饮酒史，否认家族恶性肿瘤史。

入院查体及化验

ECOG0分，NRS0分。
身高150cm，体重52kg，BMI23.1，营养评分NRS-2002评分1分；
生命体征平稳，神清，自主体位，皮肤巩膜无黄染；
颈部及锁骨上浅表淋巴结未及肿大，腹平软，未见迂曲静脉，未及明显肿物，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，听诊3-4次/分；肛检阴性。

胃镜检查及病理

胃镜检查后发现，胃体中下部前壁有溃疡病灶，约2*2cm，其周围粘膜红肿隆起、皱襞僵硬，且胃窦局部有充血伴糜烂。

胃体取样后病理显示为低分化腺癌。
病理结果具体显示为弥漫型且未发现幽门螺杆菌感染，免疫组化等检查提示肿瘤细胞增殖较活跃、存在一些特定蛋白表达及基因状态，分子病理未检出EB病毒，PD-L1联合阳性评分为4。

血液检查

癌胚抗原（CEA）、糖类抗原242（CA-242）这些指标的异常升高，结合胃镜病理的低分化腺癌提示，需要进一步的影像学检查等来明确具体情况。

影像检查

根据影像学检查，可判断患者目前已出现多发性淋巴转移及骨转移。

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诊断

诊断：胃癌（cT3N2M1，低分化弥漫型，pMMR，Her-2阴性）。

治疗过程

初期治疗方案：SOX+ ICIs联合方案下随访6个疗程后复查CT和肿瘤标志物发现，各项指标均有明显改善，后进行2个周期的单纯化疗。再次复查，发现胃体前壁病灶略缩小且血供较前减弱，淋巴结较前缩小，肿瘤标志物指数也在正常范围内，仅左侧肱骨中段骨盐代谢异常增强。

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中期治疗方案：腹腔镜探查+胃癌切除+D2淋巴结清扫，肱骨转移病灶放疗。

于12月进行手术治疗后，切除大小为1.0×0.7厘米癌灶，病理结果显示：该患者胃体存在低分化弥漫型腺癌，已侵犯至粘膜下层，且有静脉侵犯，淋巴结1/42阳性（LN1），肿瘤退缩分级（TRG）为2级，病理分期为ypT1bN1Mx。免疫组化显示c-erbB-2（GC）2+，Ki-67热点区40%，P53野生型等。

后续治疗：给予系统性化疗（口服替吉奥一年至2020年12月）并进行左肱骨转移病灶放疗（肱骨转移瘤区PTV 45Gy/15F三维适形放疗）。

后续随访及小结

后续嘱患者定期复查，腹部CT未及复发迹象。左肱骨中段病变较前相仿。
2022年12月腹部CT检查未见明显复发征象，腹膜后及肠系膜根部多发小淋巴结，较前片大致相仿。患者末次就诊为2023年5月，迄今电话随访仍存活。新的免疫、靶向药物出现，延长了PFS、OS的同时，也提高了ORR，为更多晚期患者带来转化可能。该病例中能看到，转化手术能够给晚期胃癌长期预后改善带来希望。

病例点评

本病例讨论围绕胃癌腹膜后淋巴结转移的影像学评估及骨转移鉴别诊断展开，并结合转化治疗策略进行了深入探讨。影像学评估方面需重点关注以下要点：首先，转移性淋巴结的判定应结合解剖引流路径，胃恶性肿瘤淋巴结转移遵循由近及远的播散规律，若发现远离腹腔干（L1水平）及肾门（L3水平）的腹主动脉末端淋巴结（如髂血管周围），需警惕炎性可能。其次，淋巴结形态学特征中短径≥10 mm并非绝对标准，更应关注短长径比值增大所致的膨胀性改变。

在影像鉴别要点方面，转移淋巴结多呈早期不均匀强化，而炎性淋巴结常表现为延迟均匀强化伴脂肪浸润征象，边界清晰度及周围浸润表现亦为重要鉴别指标。值得注意的是，单纯依据PET-CT的SUV值判断存在局限性，需结合解剖位置及形态特征进行综合判断。

关于骨转移的影像学争议，本例提示需重视病理-影像关联性分析。原发灶病理显示致密腺癌结构，影像表现为显著均匀强化，而肱骨病灶呈现高T2信号伴完整骨皮质，与典型骨转移的溶骨性破坏不符。此现象提示需鉴别骨纤维结构不良等良性病变，强调活检验证的重要性。值得关注的是，在系统治疗有效的情况下，该骨病灶SUV值维持稳定，进一步支持其非转移性本质。但同时需要注意，胃癌的高度异质性可能导致原发灶与转移灶的治疗响应度存在较大差异，建议加行骨穿刺提高诊断准确率。

转化治疗策略方面，AIO-FLOT5研究数据证实，经新辅助治疗实现肿瘤降期的患者，行D2+腹主动脉旁淋巴结清扫可显著延长OS。当前免疫联合化疗时代，转化手术成功率已提升至30%，病理完全缓解率（pCR）达15%-40%。手术指征需通过多学科协作评估，最新JCOG0405和JCOG0501研究支持对退缩良好的16组淋巴结进行根治性清扫，这要求外科团队具备娴熟的腹腔镜/开放手术联合清扫技术。本病例的成功转化充分体现了精准影像评估、病理生物学特性分析及多学科协作在晚期胃癌治疗中的核心价值。

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