这个老年男性患者,因为乏力、胃口不好来医院,经检查,是个肺炎。

家属问,病人没有咳嗽、咳痰,也没有发热,怎么就是肺炎了呢。我解释说,典型的肺炎是有发热、咳嗽、咳痰等,但很多老年人的肺炎都是不典型的。

他们一旦出现胃口不好、乏力,就应该警惕了,可能有问题了,如果再加上有发热,那就要更加重视。如果以为胃口不好是小问题,吃点促进消化的药就好了,那就错了。

而错误的代价,就是导致肺炎进展,最后发生重症肺炎。

而所谓的重症肺炎,就是说肺炎很重,呼吸加促、缺氧,最后需要上呼吸机,或者直接发生了休克。

所以急诊科的医生找了我们。

我们是ICU医生。

病人一来,我就跟家属说,情况危重,他呼吸急促,极度缺氧,需要立马插气管插管,然后接呼吸机辅助通气。

有没有生命危险,病人的女儿问我,他一共有5个女儿,这次陪同来的是其中3个。还有他的老伴。大家都很关切,看得出这家子平时感情不错。

当然有危险,我说。超过65岁的老人家发生重症肺炎,死亡率可以达到3-4成,这不是闹着玩的。

我一句话会让家属担忧很久。尤其是当我说有生命危险的时候,她们瞬间眼神涣散了。

她们很害怕。


但暂时也不用太担心,我望着她们说,我们处理过很多这样的情况,我们肯定会全力以赴的,他(病人)不算是我们科最危重的,他还是有希望的。

医生不能把话说死,不能把话说绝。这是门技术活。

既不能让家属有过高的期望,也不能平白吓着人家。我花了好几年时间去学习,如何既要家属理解病情危重,又不吓着她,让她们配合治疗。

对于这点的把握,我是越来越有信心。

老太太蹒跚地走向我,缓缓伸出手,我知道她想跟我握手,我赶紧伸出双手,接了过来,说老人家暂时不用担心,我们先治疗72小时,如果有效果,那就最好,大家都开心。万一效果不好,我们再想其他办法。

这是我发自肺腑的对她的安慰,也是很客观的一句话。一般以72小时(3天)为界。如果患者在这三天内缓过来,那么治疗会比较顺利,如果越来越差,那就麻烦。

经过我的解释后,她们都能理解了。含着泪离开了接待室。

我很感动,这是很幸福的一个家庭,我一定要想办法让他活下来。

治疗了3天,效果不错。

我打电话给家属,报喜。说病情进展顺利,下午来探视的时候可以跟他说话了,他已经清醒了,能听得懂话,但说不了话,因为还留着气管插管。

家属很开心,非常感激我们,那天还送了两篮水果到科室。

下午接待时,我说只要没有反复,病人有机会康复的。但我们必须要了解到,有时候老人家的肺炎是容易反复的,尤其是上了呼吸机、使用广谱抗生素时,我们要警惕,要预防。


我这句话,是给自己留后路。没办法,医生得时刻给自己留好台阶。因为我说的是事实。但如果我不说,到时候发生了,那就麻烦。

还好,经过1个多星期的处理,患者的所有指标都明显好转,人的神志状态也改善,感染指标也在下降,复查胸片也提示肺炎好转了。

唯一不好的是,病人这几天有发热了。

而且是天天都在发热,最高体温38.5°C,不是很高,但是足以让患者的精神变得萎靡。如果不发热,或者我们用了药物退热,他就比较精神。

本来我们都想着给他脱开呼吸机了,但早上发热的时候他人就有点模糊,不适合脱机。有一次强行脱开呼吸机,保留气管插管,病人的呼吸变得急促,缺氧,没办法,只能重新用回呼吸机。

他还不是时候脱机,主任说。别急,再看看吧。

他为什么发热呢?我们讨论了。

所有的感染指标都在好转,胸片提示肺炎也好转,发热的原因不大考虑是肺炎反复。那会不会是别的地方有感染呢?我们仔细盘查了一遍,腹部、中枢神经、泌尿系统、皮肤等等,我们仔仔细细看过了、查过了,没发现问题。

如果不是感染反复,那还有别的原因导致发热么?

临床上,导致发热的常见三大原因是感染、肿瘤、风湿免疫方面疾病。

我们基本排除了感染导致的反复发热,那么接下来,我们要排除肿瘤、风湿免疫方面的疾病。

我仔细问了患者女儿,说他10多年前是有结肠肿瘤的,但是当时的手术治愈了肿瘤。最近没有查到肿瘤,我们住院期间也没有查到肿瘤。而且我们查的肿瘤指标也不高,考虑肿瘤性发热可能性不高。


那风湿免疫性疾病呢?比如风湿热、狼疮、皮肌炎等等,这些不是我们的拿手本领,我们得请风湿科医生过来协助诊治。也查了一整套风湿免疫方面检查,都是好的,没问题,风湿科医生说,不像,暂不考虑。

糟糕,三大块原因都不像,那会是什么原因导致患者反复发热呢?

发热和咳嗽,是让医生最头疼的两个症状,因为太多太多疾病会导致发热、咳嗽了,很多时候我们医生也是摸不着脑袋。

会不会是药物热呢?其他医生指出。有一些药物使用了后,会导致发热,这并非少见。

不管是不是,现阶段我们只能逐一排查。因为患者发热一天,就消耗一天,距离脱开呼吸机就更加遥远。我们所有人都清除。

家属也很着急,我们也着急。找了几次会诊,请兄弟科室帮忙,都无功而返。

于是我们停了所有可能导致发热的药物,患者还是会发热。

我跟家属说,有点麻烦,肺炎是好转了,但是还脱不了呼吸机,因为他一直发热,发热就精神差,精神差的时候脱机他呼吸机很促,很勉强。

几个女儿在接待室抽泣,透过显示屏,她们看到自己的父亲躺在病床上,又帮不上忙,医生又告诉她们情况不乐观,她们很无助,她们的父亲很无助。

老太太那天也来了,她知道情况后,没说什么,只是握住我的手,紧紧地握着。

我说,老太太,我们会再努力的。

我不敢再给她保证,不是怕她们找我麻烦,根据2个星期的接触,直觉告诉我,她们都是好人。我是怕给她们的期望越大,失望越大,所以我更加保守了。只是说,我们肯定会尽力。

事实上,我们真的很尽力。


主任找大家讨论了几次,天天查房都关注他情况。奈何仍然在发热。

那段时间回家后,我天天多在翻找资料,希望能找到类似的病例。

后来查到“肿瘤性发热”。当患者有肿瘤病变时,可能会出现发热。

其实我们一直也在怀疑有没有肿瘤性发热可能,但因为患者目前找不到肿瘤的证据,所以作罢了。唯一值得怀疑的,就是患者曾经有结肠肿瘤病史,但目前已经治愈了。

既往有肿瘤病史,能导致发热么?

不好说,临床上非常非常少见。

但既然找到了这个蛛丝马迹,不能轻易放弃,因为我们已经跟无头苍蝇一样了。甚至有的医生已经预言患者可能出不了ICU了。

怀疑肿瘤性发热,必须用到一个药,那就是萘普生。资料显示,萘普生是鉴别是否肿瘤性发热最好的药物,如果是肿瘤引起的发热,那么萘普生能很好地退热,并且不会再继续发热。

萘普生,当我告诉其他人时,都说没听说过这个药。我说这跟阿司匹林、布洛芬、洛索洛芬等药物类似,都属于非甾体抗炎药,但是萘普生的药理机制特殊,能拮抗肿瘤性发热。

我迫不及待想要试一试。

我跟家属说了这个想法,几个女儿很理解,都很信任我,说既然目前找不到别的方法,那就试一试。

当我准备用药时,才发现我们医院根本没这个药。

这真是好事多磨。

于是我写了个纸条,让家属去外面买。

那天下午她们过来了,带了药,我一看就是萘普生。大女儿说,这个药不好买,跑了好几家药店才买到,很便宜,几块钱一盒。

我不敢说这个药一定有效,只能跟她们说,试一试。

大女儿说,非常信任李医生,您尽管尝试,我们都会全力配合。

我想,听了这句话所有医生都会非常欣慰。她父亲眼前这种状况,说难听点是叫做死马当活马医了,因为一直发热,人的精神很差,没办法脱机,没办法出ICU。

运气似乎在我们这边。


用了萘普生的第一天,患者没发热了。眼睛又能张开了。

第二天,还是没发热,精神好一些。

我们几个医生谨慎讨论着,不会真的起效了吧。之前我们用过别的非甾体抗炎药,效果都不是很好,但这次这个不起眼的萘普生,似乎如有神助。

第三天、第四天,患者都没发热,精神大好。探视时能笑,能点头。

大家都非常开心,几个女儿拥抱着她们的老母亲,胜利仿佛就在眼前。

直到第7天,患者都没发热。

患者的呼吸氧合也良好,精神显著改善,我们终于顺利脱开了呼吸机。经过评估,也拔除了气管插管。患者终于可以开口讲话了。

那天下午探视,他挤出了一句话,谢谢你们。

几个女儿看到自己的老父亲终于活过来了,终于有机会转出ICU了,她们欢呼雀跃,她们对着对讲机,望着屏幕,唱着不知名的歌曲,这歌曲自然是鼓励老父亲跟病魔斗争的,我想。

我听不懂她们唱的是什么,但我知道她们很开心。

老太太眯着眼睛,笑着说,这是她们小时候,我老头子教她们的。

原来是儿歌。

此时此刻,我觉得身边这个病例像是电视剧一样,我们赢了。

2天后,病人成功转出ICU。


我们所有人都很开心,护士姐妹们也是兴奋不已。有那么一段时间,我们都以为他扛不住了,没想到他熬过来了,我们很感动。

从那次后,逢年过节,几个女儿都会给我发祝福短信。感谢我们科室人员付出的努力。

直至前年冬天,大女儿给我微信,说老父亲在美国查到了肠癌复发,情况很差,已经去世了。

这距离他上次出我们ICU已经4年了。

我只能说请节哀,照顾好老母亲。

这个病例难忘,一个是因为我们自己的努力让患者站了起来,第二个是她们家的那种团结氛围让我很感动。

人到暮年,如果儿女孝顺,团结,即便死去,也无憾吧。

祝大家的父母亲都能安享晚年。大家平时工作很忙,应该抽空多陪父母,别子欲孝而亲不在。悔之晚矣。

祝好。

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