重视甘油三酯（TG）升高所致危害，加强心血管剩留风险管控势在必行
以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病已经成为我国城乡居民第一位死因，占死因构成的40%以上，而且其发病率和疾病负担仍然在持续增加1。ASCVD不仅是导致死亡的主要原因，更是导致残疾和生活质量下降的重要因素。许多患者在经历心血管事件，比如心肌梗死、卒中后，可能面临长期的身体功能障碍，甚至需要长期护理，使得经济负担和家庭负担剧增，严重影响生活质量。
虽然临床上对血脂干预的首要靶点——低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的控制已经有很大改善，但仅仅LDL-C达标并不意味着心血管疾病的威胁就此消失。专家共识指出，强化他汀治疗仅能降低22%的心血管风险，TG 升高是他汀治疗后心血管剩留风险的重要组成部分2。
研究表明，对于接受强化他汀治疗的患者，即使 LDL-C水平低于1.8 mmol/L，但如果同时伴有TG升高，发生不良心血管事件和死亡的风险仍会增加50%。而且，与TG水平低于1mmol/L的人群相比，TG水平高于5 mmol/L的人群，缺血性卒中风险增加3倍，急性胰腺炎（AP）风险增加10倍3。此外，高甘油三酯血症（HTG）还与心肌梗死、缺血性心脏病、缺血性脑卒中、全因死亡密切相关，这种相关性甚至独立于LDL-C水平4。
更令人担忧的是，中国人群的TG水平正逐年上升，成年人中TG水平在1.7至2.3 mmol/L之间的人群占比为12%，而TG≥2.3 mmol/L（即HTG）的人群占比达到15%4。因此，重视心血管剩留风险带来的危害，强化对HTG的规范化管理，对于降低ASCVD的风险，预防AP等多种代谢性疾病，以及改善患者的长期预后，都具有重要意义。
谨遵指南推荐，非诺贝特助力HTG规范化管理
TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关。因此，生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG 管理的基础。生活方式干预包括增加运动、减轻重量、控制饮食、限制酒精摄入以及戒烟等。若生活方式干预无法达到降脂目标时，需考虑加用降脂药物 1,4 。
几乎所有的降脂药物都有助于降低血浆TG水平（胆酸螯合剂除外），其中，贝特类药物、ω-3脂肪酸和烟酸降低TG方面的效果尤为显著 2 ，主要用于预防和治疗 HTG 相关胰腺炎。然而，三类药物对 ASCVD 预防的临床试验结果并不一致，烟酸类药物的临床研究结果均为阴性，因此已经不再推荐作为预防 ASCVD 的降TG药物 2 。
对于各种降脂药物在HTG的应用，指南提供了明确的推荐方案 4 ：
对于1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的患者，如果ASCVD 风险评估结果为高风险，就需要启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗；
如果TG水平仍然≥2.3 mmol/L，可以考虑加用贝特类药物；
而对于TG≥5.7 mmol/L的患者，应该立即启用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸，同时排查可能的继发性因素。治疗 2~4 周后，若TG<5.7 mmol/L，则按1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的流程处理；若TG仍≥ 5.7 mmol/L，可联合贝特类药物和处方级ω-3脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。
机制互补，黄金搭档“他汀+贝特“携手降低剩留风险
他汀类药物是降脂治疗的经典药物；贝特类药物则是HTG患者常用的治疗选择4。值得注意的是，这两类药物并不是互相排斥的“有你没我”，而是作用互补的药物组合。因疗效和安全性经众多研究的证实，目前国内外指南推荐的是他汀和非诺贝特类药物联用。
他汀类药物能够显著降低血清总胆固醇（TC）、LDL-C和载脂蛋白B（ApoB）水平，也能轻度降低血清TG水平，降低的幅度约为7%～30%1。贝特类药物则可以显著降低血清TG水平和升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平；临床研究显示，非贝诺特可显著降低TG水平达46.1%5。因此，对于接受他汀类药物治疗的 ASCVD 患者，以及ASCVD 高危人群，如果仍然存在HTG的情况，建议加用处方级ω-3 脂肪酸或贝特类药物，以降低ASCVD的剩留风险4。
可见，他汀类药物和非诺贝特类药物两者属于强强联合，可更有效地降低TG水平，提高TG达标率，显著降低心血管事件发生风险，安全性良好，能够提供更为全面的心血管保护！
专家简介
陈桢玥 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
心内科主任医师，博士学位，美国Mayo Clinic博士后，研究生导师、博士后导师
国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会常务委员
国家标准化心血管与代谢疾病中心秘书长
中华心血管病学会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心血管病学会动脉粥样硬化学组委员
中国卒中学会心血管病分会委员
中国中西医结合学会心血管疾病专委会常务委员
上海心血管病学会血脂&动脉粥样硬化学组副组长
上海市药物治疗专业委员会委员
上海市老年药学专委会委员
东方心脏病学会议血脂&动脉粥样硬化论坛坛主
长城心脏病学大会糖尿病论坛主席
亚洲心脏学会心血管预防委员会委员
亚洲脂质学会指导委员会委员
长期从事冠心病、动脉粥样硬化及脂质代谢的临床和科研工作。曾在美国Mayo Clinic学习3年。先后入选上海市浦江人才、上海市优秀青年医学人才等多项人才计划，主持国家自然科学基金、省部级课题10余项，在Circulation Research、Cardiovascular Research等杂志上发表论文60余篇。曾荣获美国心脏病学院青年研究者奖。
//参考文献
1. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(03)：221-255.
2.中华医学会心血管病学分会预防学组. 动脉粥样硬化患者甘油三酯升高的管理中国专家共识[J].中华全科医学,2019,17(5):709-713.
3. Zhang M, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Dec 1;13-960343.
4.高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组, 等. 高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[J].中国循环杂志, 2023, 38(6):621-633.
5.Rosenson RS, et al. Diabetes Care. 2007;30(8):1945-1951.
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