上周在医院，一位60多岁的老大爷拿着报告问：“大夫，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇，我都大概明白，可脂蛋白（a），比参考值高了不少，这是啥啊？对身体有啥影响？
医生耐心地跟他解释了半天，老大爷还是不大明白。其实，很多人都和这位老大爷一样，对脂蛋白（a）缺乏了解，体检时发现它升高了，心里就发慌。
那么，这里来说说，脂蛋白（a）高，危险吗？要不要吃药呢？
▍脂蛋白（a）升高有啥危害1-2
脂蛋白（a），也就是 Lp（a），是血液中一种特殊的脂蛋白，它在人体内的角色可不简单。
要是它的浓度升高，就是动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD） 的独立危险因素。 也就是说，冠心病、中风、外周动脉疾病等，都和它脱不了干系。 新的研究数据显示，就算血浆里的低密度脂蛋白胆固醇已经被有效降低了，Lp（a）还是会增加心血管事件发生的风险。
1. 脂蛋白（a）水平高，冠心病可能性越大
脂蛋白（a）水平升高与冠状动脉疾病（CAD），也就是我们常说的冠心病，有着紧密联系。多项观察性研究和基因组学研究都发现，脂蛋白（a）水平高，冠心病发生风险就高。
在 AIM - HIGH 试验里，那些低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）达到一定数值，且脂蛋白（a）超过 50mg/dL 的患者，发生主要不良心血管事件（MACE）的风险一下增加了 90%。
还有研究分析了大量患者数据后发现，即便用他汀类药物把 LDL - C 水平降下来了，只要脂蛋白（a）水平高，心血管疾病风险依旧会增加。
在中国人群的大规模观察研究中也能看到，脂蛋白（a）是冠心病的独立危险因素，它的水平越高，得冠心病的可能性就越大。
2. 脂蛋白（a）水平高，中风可能性越大
缺血性卒中也和脂蛋白（a）水平升高关系密切。不管是观察性研究，还是遗传分析，都表明脂蛋白（a）水平高，缺血性卒中的风险就高。
哥本哈根普通人群研究和哥本哈根城市心脏研究，涉及 6 万多缺血性卒中患者，结果清楚显示，脂蛋白（a）水平越高，缺血性卒中风险越高。
与脂蛋白（a）低于 10mg/dL 的患者相比，脂蛋白（a）达到或超过 93mg/dL 的患者，发生缺血性卒中的风险，是低水平患者的 1.6 倍。
3. 脂蛋白（a）水平高，主动脉狭窄可能性越大
钙化性主动脉瓣狭窄（CAVS）也与脂蛋白（a）水平升高有关。追踪测量主动脉狭窄患者的脂蛋白（a）水平的研究发现，脂蛋白（a）水平升高，钙化性主动脉瓣狭窄进展就更快。
有研究以脂蛋白（a） 58.5mg/L 为界限，发现脂蛋白（a）水平高的患者，主动脉狭窄发展得更快。
中国 CAVS 患者的研究显示，脂蛋白（a）水平高的患者里，严重动脉粥样硬化患者的比例更高，而且脂蛋白（a）水平处于最高四分之一的患者，是严重动脉粥样硬化的独立预测因素 。
为啥脂蛋白（a）这样“坏”？
这是因为，脂蛋白（a）有促炎、促血栓形成和促进动脉粥样硬化的作用，在血管壁上搞破坏，慢慢让血管变得狭窄、堵塞，影响心脏、大脑等重要器官的血液供应，从而引发各种心血管问题。
总之，体检发现脂蛋白（a）升高后，不要太着急，要综合考虑自己的心血管疾病风险，在医生的指导下采取合理的措施来控制风险，记得保持健康的生活方式是基础，必要时配合药物治疗，同时关注医学研究的新进展，来更好地应对脂蛋白（a）升高带来的问题。
脂蛋白（a）的正常值范围是多少？
脂蛋白（a）的正常值范围在不同检测方法和实验室略有差异，但一般认为：
脂蛋白（a）水平低于 30mg/dL为相对正常范围。
需要注意的是，与低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平不同，不能简单以这一数值来完全界定风险。很多研究也表明，即使脂蛋白（a）在 “正常” 范围内，随着数值升高，心血管风险也可能逐渐增加 。
▍脂蛋白（a）升高，必须吃降脂药吗1-2
不一定。虽然脂蛋白（a）升高会增加心血管疾病风险，但它与我们常说的血脂中的胆固醇、甘油三酯等有所不同，目前还没有专门针对降低脂蛋白（a）的特效药物被批准上市。
不过，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）水平，有助于降低由脂蛋白（a）升高引起的心血管疾病风险。
对于不同风险的人群，处理方式也不一样：
1. 脂蛋白（a）水平升高但发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险较低的患者，一般先不着急吃降脂药，而是鼓励通过生活方式干预来控制总体心血管风险。
2. 有中度或重度 ASCVD 风险的患者，除了生活方式干预外，通常会建议使用降低 LDL - C 的治疗，比如他汀类药物。
不过，即使用了降脂药将 LDL - C 保持在低水平，脂蛋白（a）水平高的患者仍比脂蛋白（a）水平低的患者风险要高，这说明脂蛋白（a）带来的风险，不能完全通过降脂药物来消除。
而且，他汀类药物有时还可能会轻度提高脂蛋白（a）水平，但这种升高是否会进一步增加心血管疾病的风险，目前还不清楚。
另外，烟酸（维生素B3）这种药物，虽能降低约 23%的脂蛋白（a）水平，但研究发现，在已用他汀类药物治疗的基础上再用烟酸，不能减少心血管疾病高危患者的风险，反而增加了严重不良事件的发生风险，所以烟酸用不用还需要进一步研究。
还有 PCSK9 抑制剂，它能将脂蛋白（a）水平降低约 20% - 30%,一些研究显示，似乎对降低心血管疾病风险有用，但是参加这些研究的患者，本身得心血管疾病的风险就比较高，所以他们能从使用 PCSK9 抑制剂里得到的好处，是不是完全因为脂蛋白（a）水平降低了，以及 PCSK9 抑制剂具体能起到多大作用，还需要进一步研究。
目前基于现有研究，不建议将 PCSK9 抑制剂作为降低脂蛋白（a）的主要目标药物。
▍脂蛋白（a）升高，怎么应对？1
到目前为止，还没有把脂蛋白（a）[Lp (a)] 的水平降下来的有效方法，也没有专门用来降低 Lp (a) 的药物获批。
对于脂蛋白（a）水平升高的患者，有两个主要的应对办法：
第一，想办法降低得动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。
第二，把其他对身体有影响的血脂指标都控制好，比如LDL - C。
相关指南，推荐这样做：
一、生活方式干预：虽然饮食和运动不能直接降低脂蛋白（a）水平，但采取积极措施控制其他可逆的心血管危险因素非常重要。
比如，保持健康的生活方式，包括健康饮食（多吃蔬菜水果、全谷物，少吃高脂肪、高糖、高盐食物）、适量的体育活动、戒烟、控制血压和血糖、保持健康体重等。
研究发现，健康的生活方式能显著降低心血管疾病风险，对于脂蛋白（a）水平升高的人来说，这是基础且关键的一步。
二、 药物治疗：
1. 他汀类药物：
对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中等风险人群（10 年 ASCVD 风险 7.5% - 19%）且脂蛋白（a）>50mg/dL 或 > 100nmol/L 的患者，可以考虑中度或高强度他汀类药物治疗。
对于脂蛋白（a）≥30mg/dL 的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，建议进行他汀类药物治疗，直到 LDL - C 水平低于 55mg/dL。
2. PCSK9 抑制剂：
对于伴有脂蛋白（a）>30mg/dL 的动脉粥样硬化性心血管疾病患者，在中等强度和最大剂量的他汀类药物和依折麦布保持正常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的基础上，可以考虑额外使用 PCSK9 抑制剂，但不建议把它作为主要目标药物。
3. 脂蛋白置换术（LA）：手术治疗
在脂蛋白置换术（LA）后，脂蛋白（a）水平可立即降低 50% - 70%，1 周内平均降低约 30% - 35%。
英国心脏指南推荐，对于接受最大强度降脂治疗后病情仍恶化，脂蛋白（a）>60mg/dL 且 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍超过 125mg/dL（3.3mmol/L）的患者可考虑应用。
不过，脂蛋白置换术（LA）有一些问题，比如手术复杂、有潜在并发症、成本效益比低以及国内符合条件的中心数量少等，所以不推荐作为常规治疗方法。
如果脂蛋白（a）≥60mg/dL，在充分进行了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗并控制其他危险因素后，动脉粥样硬化还在不断加重，可以考虑应用。
4. 新药：
目前正在开发一些新药，比如 RNA 靶向治疗。
反义寡核苷酸，专门 “瞄准” 肝脏里的 LPA RNA。当它起作用的时候，能让产生载脂蛋白（a）的基因 “安静” 下来，不再发出制造载脂蛋白（a）的 “指令”。
这样一来，身体就没办法合成载脂蛋白（a）了，而脂蛋白（a）是由载脂蛋白（a）等成分组成的，所以脂蛋白（a）的水平也就跟着降低。 全球三期临床试验正在评估其对心血管结果的影响。
另外，针对 LPA RNA 的 siRNA疗法也 还处于早期发展阶段。
总之，体检发现脂蛋白（a）升高后，不要太着急。
我们要综合考虑自己的心血管疾病风险，在医生的指导下通过各种方法来控制风险。
记得保持健康的生活方式是基础，必要时配合药物治疗，同时关注医学研究的新进展，来更好地应对脂蛋白（a）升高带来的问题。
参考文献
1. 2022 北京心脏学会专家科学声明：脂蛋白(a)与中国人群心血管疾病的关系，JACC: Asia.2022 Nov, 2 (6) 653–665
2. 脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议，中国循环杂志.2021.36(12):1158-1167
提示：本文仅作为科普文章，具体诊疗请在专业医生指导下进行
