经常有参保人咨询
自己是享受基本医保待遇的
去医院就医买药
费用也超过了政策规定的起付线
但是为啥统筹报销金额很少
甚至有时候一点都没有报销到呢？
跟医保政策说的报销比例不一样
是咋回事？
出现这种情况
很有可能是忽略了一个因素
医保目录
其实
基本医疗保险是有医保目录的
在医保目录内的费用才能按规定报销
那么医保目录是如何确定的？
包括哪些内容？
一起来了解
问
哪些医疗费用可以报销呢？
答：
基本医疗保险的支付范围实行目录管理，参保人在定点医疗机构使用目录内的药品、诊疗项目、医疗服务设施产生的医疗费用由医保基金按规定予以支付。规范医保基金支付范围的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录就是我们常说的医保“三大目录”。
问
为什么要实行医保“三大目录”管理？
答：
通过制定医保目录，对医疗保险的保障范围进行管理是各国的普遍做法，一是利于建立与经济社会发展水平相适应的医疗保障制度，防止“福利陷阱”；二是利于坚持“保障基本”的原则，遏制过度医疗需求；三是利于提高医保基金使用效益，促进“三医”协同发展和治理。
问
医保“三大目录”是如何确定的？
答：
医保药品目录采用准入法，主要由国家统一制定并动态调整，原则上每年调整一次。在此基础上，省级医保部门可按照权限和程序，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入本地医保目录支付范围。诊疗项目目录、医疗服务设施目录由国家制定医保准入和管理政策，原则上由省级医保部门按照国家规定采取准入法与排除法确定。
如何理解医保“三大目录”呢？
看图↓
其中
药品目录又可以分为
甲类药和乙类药
甲类药全额纳入报销
乙类药部分纳入报销
目录外药品则不能报销
为了便于大家理解
举个简单的例子
假如某人住院时使用的药品
都是药品目录外的
那么这部分费用就是无法报销的
只能完全自费
我们就不能简单地拿住院医疗总费用
减去起付线
再乘以报销比例
除了医保目录这个因素外
以下这些情况
也是不纳入医保报销的↓
基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用，按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，医保基金不予支付的范围包括以下情形：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴，应通过公共卫生服务等渠道予以解决，所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。
来源 | 宜昌医保
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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