导语
“两高”报告出炉！透露这些重点内容
医保骗保等犯罪4715人被起诉，1156起审结医保骗保犯罪案件审结；新一轮全国医保飞检启动倒计时。
最高检首次公布医保骗保起诉情况
多部门协同处理骗保案件
近日，《最高人民检察院工作报告》《最高人民法院工作报告》接连发布，数据显示，2024年，最高检协同国家医保局、公安部等开展医保基金违法违规问题专项整治，起诉医保骗保等犯罪4715人；最高法院审结医保骗保犯罪案件1156件、涉2299人，同比增长1.3倍。
据了解，这是最高检近10年来首次在两会工作报告中单独公布医保骗保等犯罪起诉情况。司法机关对医保基金违法违规问题的监管高压态势进一步升级。
近年来，国家医保局与最高检、公安部等多部门间“线索共享-联合执法-行刑衔接”的闭环机制逐步完善。
2024年3月，最高检、最高法、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确证据固定标准与行刑衔接程序，减少以往因取证困难导致的“以罚代刑”问题。
三部门在《指导意见》中明确公安机关、人民检察院、人民法院与医保行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。
同时，公安机关与医保行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早，打击在早”，最大限度减少损失。
今年1月中旬，国家医保局在新闻发布会上表示，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查。
多部门联合机制的强化意味着违规机构、企业、个人的违法成本将大幅上升，骗保行为也将更无可遁形。
“两高”发布医保骗保犯罪典型案例，
这些情形将构成骗保罪，从重从严处罚！
2024年，检察机关共起诉医保骗保犯罪4700余人。办案发现，该类犯罪手段多样、花样翻新，严重侵害医保基金安全，需综合施策、深化治理。
一是个别医疗机构招揽、利诱群众通过虚假诊疗、虚假住院、虚增耗材等方式骗取医保资金。涉案医院往往以代付住院押金、免伙食费、车接车送及现金返还等方式利诱参保人员住院，再以“小病大治”“无病假治”等手段虚构诊疗项目，骗取医保资金。此类案件往往持续时间长、涉案金额大。
如，检察机关办理的王某某、康某某等27人诈骗、帮助毁灭证据等案中，某职工疗养院、慈善医院院长王某某、副院长康某某等发动职工，招揽有医保的群众并诱导住院，通过虚假住院、伪造病历、虚开治疗项目等手段虚报住院人次和费用，骗取医保资金4000余万元。又如，检察机关办理的仲某等人诈骗案中，某医疗机构门诊部经营者仲某以返利为诱饵，向社会招揽200余名享受“门诊特定疾病”医保报销待遇患者进行虚假就诊，由坐诊医师虚开药方或治疗项目，以空刷医保卡方式骗取医保基金700余万元。还有一些零售药店为扩大销售额、牟取非法利益，以免费赠送、给回扣等名义诱导参保人员到店，通过串换药品、空刷医保卡等方式，非法套取医保基金。如，检察机关办理的一起诈骗案中，郎某搜集其亲属、邻居、同事、朋友等共计15人的医保卡，提供给陈某甲经营的药店及其他9家药店空刷医保卡，骗取医保基金220余万元。
二是一些不法分子超量、重复开药倒卖，滋生医保“回流药”黑色产业链。2024年以来，北京、上海、天津等多地均办理“回流药”类骗保案件。检察办案发现，医保支付比例较高的老年群体、从事医疗护理服务的人员易被“药贩”拉拢发展成为“药农”，甚至“久病成药贩”。
如，检察机关办理的朱某甲等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案中，10余名不法分子指使、教唆该市享有医疗保险的老年人，到社区卫生中心等医疗机构违规、超量配药，不法分子低价收购后，将其分销给外省市“药商”，通过药店、微信群等再次倒卖，涉案金额137万余元。
部分案件中，一些医药从业人员和社会人员相互勾连，共同侵占医保基金。
如，检察机关办理的戚某某、柴某某等人诈骗案，自2019年至2023年5月，柴某某等职业骗保人长期与某互联网医院医生戚某某、某药业公司医药代表孙某、某门诊部经营者刘某等勾结，大量收集他人社会保障卡并骗取医保基金，造成医保基金损失1000余万元。
三是个别参保人员隐瞒工伤、车祸等非医保支付情形骗取医保资金，甚至直接冒用他人医保信息就医报销。检察办案发现，个别参保人员虚构、捏造或刻意隐瞒患病原因并就医，骗取医保基金报销。
如，检察机关办理的一起诈骗案中，曾某所在的物业公司雇佣陈某银从事绿化工作，陈某银在登高修剪树枝时跌落摔伤，后被送医救治。曾某和陈某银之子经商议，共同隐瞒陈某银的工伤事实，骗取医保基金1.2万余元。冒用他人医保凭证就医报销等违法违规行为时有发生。如，检察机关办理的刘某某诈骗案，刘某某作为某医院肿瘤科副主任，以为其病人邓某某报销日常住院、检查费为由保管邓某某医保卡，在邓某某不知情的情况下冒用其医保卡购买处方药，骗取医保报销金额人民币3万余元。
这些情形将构成骗保罪，从重从严处罚！
《指导意见》明确对于定点医药机构（医疗机构、药品经营单位），以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
分解住院、挂床住院；
重复收费、超标准收费、分解项目收费；
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
其他骗取医疗保障基金支出的行为。
国家组飞检启动倒计时
大数据系统模型，精准定位风险点
目前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店的医保基金自查自纠工作进入收尾阶段，3月底前结束。2025年4月，由国家医保局对全国定点医药机构自查自纠情况展开的飞行检查将启动。
在自查自纠环节，国家医保局就明确各级医保部门要主动开展数据分析，向定点医药机构推送数据筛查结果，帮助定点医药机构自查自纠更加精准高效。
国家组现场检查环节中，数据分析仍将起到至关重要的作用。
2024年，国家医保局飞行检查定点医药机构500家，其中根据大数据模型线索定向开展专项飞检的机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家，共追回医保资金160.6亿元。
去年4月，国家医保局启动药品耗材追溯码采集工作，到今年年初全国已累计归集追溯码共158亿条，接入88万余家定点医药机构，占比超过定点医药机构总数的94.7%。
新一轮全国飞检依托包括药品追溯码系统在内的大数据平台，可提前锁定触发大数据模型报警的异常结算记录、高频药品流向等风险点，实现“带着问题去检查”，这将比以往的飞检更精准、更容易查明违规情况，“广撒网”式飞检逐步被定向检查取代。
来 源 / 赛柏蓝、国家医保局、最高人民检察院
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