周流芳1 颜壹敏2 唐林1 谭米多3 陈祥4 罗柳1
1中南大学湘雅医学院附属株洲医院麻醉科，株洲 412000；2吉首大学株洲临床学院麻醉科，株洲 412000；3中南大学湘雅医学院附属株洲医院乳腺外科，株洲 412000；4中南大学湘雅医学院附属株洲医院检验医学中心，株洲 412000
国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(02):173-177 .
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20231201‑01209
基金项目
株洲市创新型城市建设专项社会化出资项目（株科办【2023】4号）
CASE DISCUSSION
【病例析评】
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，37岁，身高169 cm，体重56 kg，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级，因双耳间断流脓伴听力下降20余年、眩晕10 d入院。既往无外伤、手术史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无相关疾病家族史。门诊以“中耳胆脂瘤”收入院。入院后心电图、胸部X线片检查结果正常。体格检查合作，神志清，步行入病房，血压120 mmHg/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率74次/min、呼吸频率（respiration rate， RR）20次/min、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）99%，实验室检查均无异常。CT检查结果示双侧慢性中耳乳突炎伴左侧听小骨部分骨质吸收。入院诊断为：慢性化脓性中耳炎。完善术前准备择期全麻下行显微镜下左侧乳突根治+鼓室成形+外耳道耳甲腔成形+外半规管瘘修补术。
1.2 手术过程与术中管理
患者入室后开放外周静脉通路，SpO2 100%、心率79次/min、RR 17次/min、血压108 mmHg/73 mmHg。16：10行麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚（生产批号：08221106，锦州奥鸿药业有限责任公司）0.2 mg、甲苯磺酸瑞马唑仑（生产批号：230606AQ，江苏恒瑞医药股份有限公司）16 mg、环泊酚（生产批号：20230303，辽宁海思科制药有限公司）20 mg、舒芬太尼（生产批号：31A011211，宜昌人福药业有限责任公司）25 μg、罗库溴铵（生产批号：EA2306，浙江仙琚制药股份有限公司）40 mg。面罩吸氧，氧流量6 L/min，SpO2 100%，5 min后行经口气管插管，空氧混合（氧流量1 L/min），潮气量420 ml、频率14 次/min、气道峰压17 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸呼比1∶2、吸入氧浓度61%。
麻醉维持：1%七氟醚（生产批号：23040731，上海恒瑞医药有限公司）吸入+丙泊酚（生产批号：2305097，北京费森尤斯卡比医药有限公司）4 mg·kg−1·h−1维持，间断静脉追加舒芬太尼（生产批号：31A011211，宜昌人福药业有限责任公司）共25 μg、羟考酮（生产批号：NQK23C01，江苏恩华药业股份有限公司）10 mg、罗库溴铵（生产批号：EA2306，浙江仙琚制药股份有限公司）15 mg。16：30~18：00体温缓慢升高，维持在36.6 ℃~37.1 ℃、血压97~123 mmHg/53~85 mmHg、心率55~80 次/min、SpO2 100%、呼气末二氧化碳分压（end‑tidal carbon dioxide partial pressure, PETCO2）36~45 mmHg。18：25体温37.9 ℃。18：55体温38.1 ℃、PETCO2 56 mmHg，心率、血压、气道峰压、SpO2无明显变化。查体腹肌稍紧张，无板状腹，四肢轻度肌紧张及强直，颜面头颈无发红，听诊无异常呼吸音。停用七氟醚改全凭静脉麻醉，加快补液，纯氧机控过度通气。19：10体温39 ℃，PETCO2 80 mmHg，心率升至104 次/min，叫停手术，更换麻醉机及管道。立即抢救并汇报上级启动应急预案获取丹曲林。19：25体温39.3 ℃、PETCO2 86 mmHg、心率116 次/min、血压81 mmHg/32 mmHg，去甲肾上腺素（生产批号：230130，远大医药集团有限公司）8 μg间断静脉注射；高度怀疑恶性高热（malignant hyperthermia， MH），改纯氧手控过度通气，行动脉穿刺置管测压及动脉血气分析，脑部冰帽、冰袋冰敷及酒精擦浴物理降温。查体发现患者腹肌紧张呈板状腹，四肢肌紧张及强直，头面部潮红，听诊双肺无异常呼吸音，19：50~20：10体温39.5 ℃、PETCO2 61~69 mmHg、心率92~96 次/min、血压110~115 mmHg/47~53 mmHg。继续冰帽、冰袋冰敷、乙醇擦浴物理降温；静脉注射地塞米松（生产批号1023020861，石药银湖制药有限公司）10 mg、甲强龙（生产批号：H20133234，辽宁海思科制药有限公司）40 mg 减轻全身应激反应；双氯芬酸钠（生产批号：H10930062，湖北东信药业有限公司）50 mg塞肛，布洛芬（生产批号：H20232214，成都苑东制药有限公司）0.4 g+0.9%氯化钠注射液（生产批号：H43021661，湖南金健药业有限责任公司）100 ml静脉滴注解热镇痛；留置尿管，尿清亮，约50 ml；再次行动脉血气分析，急查血常规、肝肾功能、心肌酶结果均正常；经处理体温未继续上升。20：15，体温、心率、PETCO2下降，血压降至71 mmHg/36 mmHg，予去甲肾上腺素8 μg静脉注射升压；1%利多卡因（生产批号：F230412A， 湖南科伦制药有限公司）3 ml控制心率，心率逐渐下降至60次/min，查动脉血气分析。21：30体温、心率、PETCO2、血压基本平稳，动脉血气分析示K+ 6.9 mmol/L，予5%葡萄糖（生产批号：H22122303，四川科伦药业股份有限公司）400 ml+4 U胰岛素（生产批号：G20234065，合肥天麦生物科技发展有限公司）降钾；此时尿色深黄，约200 ml，呋塞米（生产批号：2309231，北京京丰制药集团有限公司）10 mg静脉注射20 min后，尿色清亮，约800 ml。21：30~22：00，体温37~37.4 ℃、血压110~150 mmHg/56~70 mmHg、心率62~88次/min、SpO2>98%、PETCO2 34~43 mmHg。患者生命体征平稳，22：00动脉血气分析正常，22：10患者恢复自主呼吸，意识清醒，评估达拔管指征，拔除气管导管，Steward评分6分，观察30 min，与家属及手术医师沟通协商后于22：40送入重症监护治疗病房（intensive care unit, ICU）继续观察治疗。术中血气分析见表1，心率、体温、PETCO2变化趋势见图1、图2、图3。
术中患者PETCO2波动趋势及对应时间点]次日8：00，患者生命体征平稳，诉伤口轻微疼痛伴头晕（考虑与水平半规管瘘有关）。体格检查：体温37.1 ℃、心率56次/min、RR 19次/min、血压114 mmHg/58 mmHg。实验室检查示肌酸激酶（creatine kinase， CK）、肌红蛋白轻度升高，余无异常。充分评估后转回普通病房，予以抗感染、止痛、抗眩晕等治疗，10 d后复查肌红蛋白、Myo、心肌酶、肝肾功能等均无异常，患者病情好转出院。血液标本送四川大学华西医院华创启德医学检验实验室基因检测，结果为RYR1基因上c.7354C>G位点发生突变，该突变不在试剂盒范围内，但仍有MH风险。
2 讨论
2.1 流行病学
MH是常染色体显性遗传、罕见但危及生命的临床综合征，典型表现为药物遗传性骨骼肌疾病，常发生于遗传易感性患者接触到强效的吸入麻醉药（如异氟醚、地氟醚、七氟醚）和（或）去极化神经肌肉阻滞药琥珀胆碱之后。1960年MH首次被描述为全麻的致命并发症。MH主要特点为罕见、起病急、病情进展迅速、病死率高。中国MH以散发报告为主，缺乏系统性流行病学研究，随着中国医疗技术的发展，MH病死率明显下降，仅对症支持治疗存活率达47.4%，对症支持联合血液净化存活率约78.6%，对症支持联合丹曲林存活率达100%，而发达国家MH病死率控制在10%以下。需建立“消火栓”模式逐步完善MH的诊断、治疗、预防体系。
2.2 发病机制
MH为骨骼肌细胞内钙离子调节障碍导致细胞内钙离子水平异常升高，使骨骼肌强直收缩、产热增多等高代谢状态，发展为多器官功能障碍或衰竭。MH患者神经肌肉接头功能正常，未发作时肌质网内钙离子浓度正常，但骨骼肌细胞肌质网内RYR1基因异常，在触发因素（吸入麻醉药、琥珀胆碱等）作用下，骨骼肌受体存在变异使体内钙离子释放异常增加而不能有效再摄取，导致肌质内钙离子浓度持续增高，骨骼肌细胞发生强直收缩，出现高代谢症状。主要临床表现为：① 机体产热增加使核心体温急剧升高，CO2蓄积出现呼吸性酸中毒；② 机体高代谢氧耗增加，出现缺氧和代谢性酸中毒；③ 骨骼肌缺血/缺氧损伤出现横纹肌溶解，细胞内钾离子释放导致高钾诱发心律失常及肌红蛋白释放堵塞肾小管致肾功能损害；④ 骨骼肌细胞坏死可引起严重炎症反应，激活凝血系统，形成弥散性血管内凝血，出现多器官功能衰竭而危及生命。
2.3 临床表现
MH可分为爆发型、咬肌痉挛型、延迟发作型、横纹肌溶解型。爆发型MH以高碳酸血症为首发症状，特征为正常通气量或高于正常情况下PETCO2持续升高，核心体温急剧升高，最高可达40 ℃，合并呼吸性和代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬等。若不及时救治，大部分患者可因严重酸中毒、顽固性心律失常、高钾血症、循环衰竭而死亡。本例患者纯氧过度通气下PETCO2持续升高达86 mmHg，核心体温急剧升高，存在呼吸性合并代谢性酸中毒、高钾血症、心动过速、肌肉僵硬板状腹、头面部潮红，据临床评分量表（Clinical Grading Scale, CGS）评分诊断为高度可疑MH，且符合爆发型MH。由于无法及时获取丹曲林，故本例患者虽未使用丹曲林，但在对症支持处理后病情未继续恶化，逐渐恢复正常。
2.4 诊 断
欧洲相关指南指出，早期识别、处理是MH抢救成功的关键。目前MH依据CGS评分进行诊断，总分≥50分属于6级，为“几乎肯定”，可临床诊断为MH；35~49分属于5级，为“很可能”；20~34分属于4级，为“较大可能”；4~5级考虑为疑似MH。该患者CGS评分达48分属于5级，临床诊断为高度疑似MH。随着诊断方法研究的深入，临床诊断为MH和疑似MH的患者可行咖啡因‑氟醚骨骼肌收缩试验（标准方法）及基因检测。MH出现时咖啡因‑氟醚骨骼肌收缩试验较困难，多用于易感者的筛查与确诊。虽欧洲MH小组公布了48个RYR1和2个CACNA1S的热点突变，但基因检测分析可出现假阴性结果，因此不能直接进行MH的确诊，但对疑似患者及直系亲属可进行确诊，不能确诊者需联合咖啡因‑氟醚骨骼肌收缩试验来明确诊断。需与肌营养不良、中央轴空病、抗精神病药恶性综合征、横纹肌溶解综合征相鉴别。出院3个月后抽取患者血标本送四川大学华西医院华创启德医学检验实验室行基因检测，结论显示，患者RYR1基因上c.7354C>G位点发生突变，该突变不在试剂盒范围内，但仍有一定MH风险；提示此类患者手术麻醉时存在突发高热风险。因家属拒绝进行MH易感基因筛查，故无法得知其家族是否为MH基因携带者，无法建立MH家族谱系。基于患者临床表现及CGS评分与基因检测结果可明确为MH。
2.5 预 防
对于MH易感者，预防MH需做到实施麻醉前仔细询问家族史。评估患者对MH的易感性（如术前乳酸脱氢酶或CK升高需警惕），避免应用诱发MH的麻醉药，备用或建立快速获取注射用丹曲林钠的通道，监测PETCO2、体温、心电图、血压、SpO2，能快速进行血气、电解质、肌红蛋白、心肌酶谱是应对突发MH及抢救成功的关键。配备无吸入麻醉药的呼吸机，具备MH应急小组并定期培训，建立完善的MH“消火栓”模式，提高麻醉医师的知识储备及临床思维能力。
2.6 治 疗
随着MH研究的深入、医疗技术的发展、特效药丹曲林的问世与应用，MH的病死率由70%下降至10%以下。虽丹曲林是唯一被用于治疗MH的特效药物，但国产注射用丹曲林钠于2020年11月才获批上市并投入临床使用，由于MH发病率低、费用高、保质期短等原因，国产丹曲林仍未普及，MH发作时很难及时得到丹曲林。丹曲林的缺乏是MH治疗的主要局限性。因此，MH的早期预警和诊断，以及肾保护疗法（呋塞米、甘露醇、血液净化治疗等对症支持治疗）在MH的治疗结局中起着重要作用。本病例麻醉医师早期正确诊断，及时采取对症支持治疗，启动应急预案并紧急联系质控中心获取丹曲林，防止了病情进展。
3 小结
综上所述，在无法及时获得特效药丹曲林时，本例能抢救成功的关键在于：① 本例MH发作较晚，约在麻醉后2 h，不同于已报道的爆发型MH，及时的诊断处理与麻醉医师的临床思维是抢救成功的关键；② 术中PETCO2、体温突升后及时停止导致MH的相关药物，采取纯氧过度通气及时排出残留的吸入麻醉药、更换麻醉机等处理；③ 及时的物理降温、冷生理盐水补液降温、低温脑保护等对症支持治疗；④ 积极的内环境与循环监测，维持有效灌注，及时纠酸、降钾，保持循环、内环境稳定；⑤ 无法及时获取丹曲林时早期利尿维持肾功能稳定，行肌红蛋白、肌酸激酶、尿常规监测，有必要可行血液净化及肾替代治疗；⑥ 无丹曲林情况下及时的对症支持治疗、强化监测，警惕MH再次发作，改善预后；⑦ 应急小组快速反应为救治赢得了最佳治疗时机，提高了MH的抢救成功率。
在现有监测技术手段下如何及时准确识别并诊断MH需进一步临床与基础研究。
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