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一例罕见病例
撰文 | YL
水痘-带状疱疹病毒（VZV）感染通常是一种良性和自限性疾病[1]。有时候，细菌性病原体引起的严重并发症确实会发生，例如坏死性筋膜炎（NF），其中最重要的一种是化脓性链球菌（A组链球菌，GAS）[2]，它定植于上皮表面，主要是喉咙和皮肤。在极少数情况下，水痘也可能与化脓性链球菌心内膜炎有关。
患儿因出现水痘就诊
一名既往健康、未接种疫苗的5岁男孩，因2天前出现的典型水痘皮肤病变到急诊科就诊[3]。患儿有发热和经口摄入不良的病史。此外，他抱怨左大腿周围疼痛，不愿意负重。
一般情况：心率、呼吸频率和血压正常。体温为39.6°C。心肺检查无明显异常。在左臀部多个结痂的皮肤病变旁边，有一个压痛和变色的区域（3-5厘米）（图1）。并且男孩拒绝坐着或躺着。
图1.结痂的VZV病变（骶骨）和左臀部红蓝色疼痛性病变
实验室检查结果显示：白细胞计数（WBC）：7.2g/L，血小板计数：131g/L，C-反应蛋白（CRP）：195mg/L。医生进行了血培养，并开始静脉注射头孢呋辛和克林霉素，以治疗疑似的细菌性软组织感染。后期微生物学实验室报告指出，血培养中GAS的生长时间为2.6小时，结果呈阳性。
超声波检查发现，患儿臀部疼痛区域周围有软组织炎症的迹象。
治疗过程及病情变化
住院第2天，患儿左大腿的疼痛逐渐加重。CT扫描显示臀肌发炎和肿胀，随后进行了紧急手术清创，术中确诊为坏死性筋膜炎，组织拭子培养出GAS。尽管及时开始抗菌治疗，但在首次清创后48小时，组织样本中仍能检测到GAS，此时未进行进一步的血培养。接下来的几天内，患儿病情未见明显改善，MRI检查显示臀肌有多个脓肿，但骨骼未受累。
住院第3天和第4天，患儿又接受了两次清创术，并应用了真空辅助闭合（VAC）疗法。
住院第5天，患儿出现呼吸窘迫，需要辅助供氧，并被转移到儿科重症监护病房（PICU）。临床检查中发现新的收缩期杂音，超声心动图检查显示二尖瓣脱垂伴反流。考虑到可能存在血管内感染并发症，再次进行了无菌血培养，并根据经验调整抗生素治疗。
住院第7天，患儿病情进一步恶化，第二次超声心动图显示二尖瓣进行性脱垂，怀疑腱索断裂（图2）。胸部X线片显示由二尖瓣反流引起的肺浸润（图3）。患儿随后被转移到小儿心脏外科中心，在那里进行了二尖瓣重建手术，并植入了新脊索。术中确诊心内膜炎，静脉注射抗生素治疗，持续4周。转入心脏外科三级中心当天，患儿的CRP为32mg/L，WBC为15.9g/L，且无发热症状。
抗生素治疗4周后，最后记录的实验室结果显示CRP小于4mg/L，WBC为3.97G/L，血液沉降率为28mm/h。臀部伤口应用封闭负压疗法（VAC）2周后成功闭合。
随后患儿临床状况良好。1个月后的心脏病学随访显示双心室功能良好，仅出现轻度二尖瓣反流。对患儿进行的潜在免疫缺陷筛查（包括定量和定性体液和细胞检测以及HIV筛查）结果无显著异常。
图2.胸部X线检查显示肺部浸润和心脏扩大
图3.超声心动图显示二尖瓣脱垂（箭头）
水痘为何会引起心内膜炎？
水痘引起心内膜炎的情况相对罕见，但可能发生。心内膜炎是指心脏内膜的炎症，通常是由细菌、真菌或其他微生物感染导致的。在水痘患者中，病毒可能通过血液循环传播到心脏，导致心内膜的感染和炎症。
水痘引起心内膜炎的机制可能包括以下几点：
1.病毒直接感染心脏细胞，导致心肌细胞损伤和炎症反应。
2.病毒引起的免疫反应可能对心脏组织造成损伤，增加心内膜炎的风险。
3.水痘可能导致全身性炎症反应，影响心脏功能，从而为心内膜炎的发生创造条件。
水痘的临床表现及并发症
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水痘的临床表现
1.前驱期症状：在皮疹出现前，患儿可能会出现轻微的头疼、中度发热、食欲减退和患病的一般不适感觉，这些症状持续1-2天后出现皮疹。
2.皮疹发展：皮疹首先出现于躯干和面部，后发展至上下肢。皮疹经历从红色斑丘疹到充满液体的水疱，最后结痂的过程，新皮疹连续几天出现。
3.瘙痒：水痘的皮疹会引起剧烈的瘙痒，患儿可能会因为抓挠而导致皮肤损伤和细菌感染。
4.黏膜疱疹：水痘皮疹也可能出现在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处，破裂后会形成疼痛性溃疡。
5.疹子分布特点：水痘的皮疹有向心性分布的特点，即躯干最多，头面部次之，四肢较少，而手掌和足底更少。
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水痘的并发症
1.皮肤细菌感染：疱疹破溃时可能合并细菌感染，常见的病原体有化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌。
2.肺炎：可能在病后1-6天发生，常见于免疫缺陷者和新生儿，表现为发热、咳嗽、呼吸困难等症状。
3.脑炎：常在出疹后第2-6天或出疹前后发生，症状包括剧烈头痛、呕吐、感觉异常等。
4.心肌炎、血小板减少、肝功能异常、肾炎等其他并发症。
5.急性脑病综合征：这是一种罕见但非常严重的并发症，表现为皮疹开始后3-8天可能出现的症状。
6.瑞氏综合征：由于阿司匹林的使用，患水痘的儿童和青少年可能会发生此病，因此不建议给患水痘的儿童和青少年服用阿司匹林。
小结
水痘的临床范围从自限性疾病到可能危及生命的并发症，其中大多数影响学龄前儿童，细菌性皮肤和软组织感染占并发症的很大一部分，其中GAS是主要病原体[4]。
然而，在儿童中，VZV感染也是一个重要的危险因素。一方面，VZV引起的皮肤病变会破坏其完整性，可能为细菌进入血液提供门户。另一方面，VZV感染会导致暂时性获得性免疫缺陷，并损害细胞免疫的各种免疫功能，因此出现并发症。
参考文献：
[1] Heiningeru， Seward JF. Varicella. Lancet. (2006) 368:136576. doi: 10.1016/S0140
[2]Xavier R， Abraham B， Cherian VJ， Joseph JI. Early diagnosis of post-varicella necrotising fasciitis: a medical and surgical emergency. Afr J Paediatr Surg. (2016) 13:44–6. doi: 10.4103/0189-6725.181707
[3]Savoia P, Heininger U, Buettcher M. Streptococcus pyogenes Endocarditis Associated With Varicella-Case Report and Review of the Literature. Front Pediatr. 2019 Dec 4;7:500. doi: 10.3389/fped.2019.00500. PMID: 31867295; PMCID: PMC6904297.
[4] Riera Montes M Bollaerts K ， et al. Estimation of the burden of varicella in Europe before the introduction of universal childhood immunization. BMC Infect Dis. (2017) 17:353. doi: 10.1186/s12879-017-2445-2
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