尽管计算机断层扫描（CT）成像的快速获取已经彻底改变了多发伤患者的管理方式，但在这些患者的初始管理阶段，超声在评估中仍然发挥着重要作用。无论是在院前环境中，还是在创伤复苏室，超声都可以协助检测颅内高压、血气胸、心包积血和腹腔游离液体，从而在进行轴位成像之前，有效地针对治疗目标进行定位。
在偏远或恶劣的环境中，以及在大规模伤亡事件中，当无法获得CT检查时，超声的贡献可能极为宝贵。
快速头到脚的床旁超声检查（POCUS）
我们提倡使用POCUS进行“头到脚”的评估，以便早期识别危及生命的损伤；概述如图1所示。
检测脑灌注受损
创伤后的脑部对低灌注极为敏感，因此，恢复脑灌注和尽快检测颅内高压至关重要。快速诊断颅内高压对于将患者转诊至具有神经外科专长的医疗机构至关重要。超声可以提供有关脑血流速度（经颅多普勒[TCD]）以及脑动脉和解剖结构（经颅B模式彩色编码双功能超声[TCCD]）的信息。此外，TCCD还可以评估脑部解剖结构，包括识别中线移位、第三脑室和侧脑室的大小，以及颅内血肿的存在。最后，超声还可以测量视神经鞘直径（ONSD）。TCD超声检查对于通过评估大脑中动脉的血流速度来评估脑灌注极为有用。搏动指数（PI = [收缩期峰值速度 - 舒张期最小速度] / [平均速度]）>1.4，结合舒张期血流速度（FVd）<20 cm/s，倾向于低脑血流，可能与高颅内压有关。这样的结果可能会触发立即采取治疗措施，如渗透疗法和/或提高血压目标，以在CT扫描之前改善脑灌注。
ONSD超声检查是另一种可以帮助检测颅内高压的技术。这种技术表面上看似简单，但由于窗口对齐不当可能导致的误差范围较窄，因此存在一定的学习曲线。ONSD US作为一种颅内压的替代测量方法已有广泛报道，但结果并不一致。主要问题仍然是预测显著颅内高压的最佳ONSD值。在实践中，我们将ONSD<5 mm视为颅内高压不太可能，>6 mm则表示存在一定风险，但承认这一单一指标本身不足以确诊或排除该病状。
检测危及生命的血气胸
超声可用于排除创伤性气胸。未能识别气胸仍然是重大创伤中可预防死亡的原因之一，专家小组回顾建议POCUS作为一种潜在的缓解措施。对于与胸膜病理相关的危及生命的心血管和/或呼吸不稳定的病例，应立即进行胸膜减压。失代偿最有可能发生在机械通气开始后，因此无论是院前还是在创伤复苏室中及时识别都至关重要。超声已被证明在检测创伤性血气胸方面优于普通胸部X光检查，因此可能是创伤复苏室中更优的初步检查方法。我们提倡使用如图1所示的针对性肺部超声检查。
识别出血
在创伤后，快速检测出血的解剖来源至关重要。尽管CT扫描在定位出血源方面发挥着关键作用，但在扫描之前，POCUS作为损伤控制策略的一部分，并影响分诊决策。在极端情况下，如果患者血流动力学不稳定，对容量扩张或血管活性药物无反应，且无法转诊进行初步诊断性CT检查，超声可以帮助创伤团队决定最佳的初始管理方式，无论是直接送至手术台还是介入放射科。
一项荟萃分析显示，与CT成像相比，POCUS在检测出血方面具有合理的敏感性（0.74）和高特异性（0.96），并且在血流动力学不稳定的患者中这一性能得到改善。心脏视图可以排除心包积液，并直观评估心室的收缩功能。重要的是要记住，FAST检查无法正确显示腹膜后区域。
识别隐匿性低血容量
经历创伤后失血的患者通常会通过血管收缩等方式进行代偿，因此血压作为容量状态的指标并不可靠。针对性的经胸超声心动图使临床医生能够通过评估基于容量和流量的参数，快速检测这种代偿性低血容量。下腔静脉的绝对大小和可变性可以提供容量状态和液体反应性的提示，但由于呼吸努力、右心室功能和胸部损伤等因素的影响，需要谨慎对待。从五腔心尖窗获得的左心室流出道速度时间积分（LVOT VTi）与每搏输出量成正比，该值的呼吸变异性可以提供一个静态的容量状态指标。在实践中，我们使用下腔静脉塌陷率>20%和接受正压通气患者的LVOT VTi变异性>10%作为潜在低血容量的标志。在一项23名军事伤员的病例系列中，这些伤员在损伤控制手术和复苏后立即被送入ICU，其中69%被发现存在低血容量。
未来方向——POCUS在危重创伤患者中的扩展作用
对比增强超声成像（CEUS）可以显著提高对实质性脏器损伤的诊断准确性，优于传统的灰阶成像。CEUS依赖于超声波与注射的惰性微气泡之间的相互作用，生成突出显示灌注区域的图像。有证据表明，与传统超声相比，CEUS可以显著提高对肝脏、肾脏和脾脏损伤的敏感性和特异性。这是一种技术复杂的解决方案，仅适用于拥有对比剂超声设备并经过足够培训的医院科室，但有潜力在不反复转移进行CT检查的情况下，对器官损伤和灌注进行随时间的评估。
结论
POCUS在创伤患者的初始管理中发挥着关键作用。一个规范化的头到脚的方法可以识别危及生命的出血，早期检测脑水肿，并排除气胸、血胸和心包积液。这些信息对于与外科和放射科团队合作优先进行治疗干预至关重要。未来，将POCUS整合到院前护理和恶劣环境中将是一个挑战。
出处：急重症世界
