来源：法治日报
近年来，涉第三人侵权骗取医保基金的事件时有发生，严重威胁到医保基金的安全，损害了广大参保群众的切身利益。“在一些交通事故中，受害人明明已从肇事方获得了足额的医疗费用赔偿，却通过篡改病历、虚构病情等手段，隐瞒第三人侵权事实，转而向医保基金申请报销，企图‘两头获利’。这种行为严重破坏了医保制度的公平性，使得本就有限的医保基金面临巨大的流失风险，也损害了广大参保群众的切身利益。”河南省洛阳高新技术产业开发区人民检察院（下称“高新区检察院”）干警在谈到办理的宋某伟和宋某珍诈骗案件时说道。
2023年10月31日，犯罪嫌疑人宋某伟委托刘某朝驾驶三轮车载其父亲遗体送往坟地，行驶至诸葛镇下徐马村曹咀洞附近时，三轮车发生侧翻，导致宋某伟等人受伤，后被送往医院治疗。治疗期间，宋某伟与妻子宋某珍为了省钱，隐瞒事实真相，谎称抬棺材时摔倒受伤，在医生提醒是否有第三方造成此次受伤时，仍坚称是摔倒导致，宋某珍签署了《洛阳市中医院意外伤害无第三方责任个人承诺书》。2023年11月27日，宋某伟出院，使用医保中心统筹基金支付人民币6548.74元。
案发后，公安机关以涉嫌诈骗罪对宋某伟和宋某珍立案侦查，高新区检察院在审查案件中通过调取医院的诊断证明、住院病历，发现宋某伟的受伤情况与所陈述的受伤原因存在出入。同时，通过与交警部门沟通，获取了交通事故的责任认定书，明确了第三人应承担全部责任。宋某珍、宋某伟以非法占有为目的，隐瞒发生交通事故的真相，改“他伤”为“自伤”骗取医保报销，其行为已经触犯了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条之规定，涉嫌诈骗罪。但鉴于该二人系初犯偶犯，犯罪情节轻微，且案发后具有真诚悔罪，积极退还违法所得等情节，检察机关结合全案情况，依法对其二人作出相对不起诉决定，移送行政机关进行行政处罚。
高新区检察院在办理宋某伟和宋某珍此案时发现，涉第三人侵权骗取医保基金并不是个案，2024年12月，高新区检察院依法向高新区法院和区卫健医保局发出检察建议。建议法院在办理涉第三人侵权类案件时，严格审查是否存在应由第三人负担却违规使用医保基金支付的情形，对涉及受害人已用医保基金支付医疗费用的案件，及时通知医疗保障部门该案的诉讼情况，支持其行使追偿权。建议卫健医保局加强与司法机关及相关单位的沟通协作，做好信息交流、数据共享、线索移送、参加诉讼等相关工作，同时完善报销标准，梳理优化涉第三人责任类医保基金的支付规定，做好涉第三人责任类医保基金先行支付业务的经办和追偿工作以及相关医保政策的宣传工作。
然而在涉第三人侵权类案件的医保基金监管领域，信息不对等堪称首要难题。医保部门与医院、第三方责任主体之间，犹如被一层“信息壁垒”隔开。医保部门难以及时、准确地获取第三人侵权的详细信息，包括事故责任认定、赔偿支付情况等，这导致医保部门在不知情的情况下为受害人报销了医疗费用，而后才发现该费用应由第三人承担。
追偿困难也是一大“拦路虎”。当医保基金先行支付后，向第三人追偿的过程往往充满波折。一方面，部分第三人因经济困难等原因，无力偿还医保基金已支付的费用；另一方面，追偿程序繁琐复杂，涉及多个部门和环节，缺乏高效的协作机制。
为堵塞漏洞形成监管合力，检察机关积极联合政法信访部、法院、公安分局、交警大队、卫健医保局等多部门，建立健全协作机制。通过制发检察建议、召开联席会议和会签合作文件等方式，明确各部门在涉第三人侵权类医保基金监管中的职责分工，与此同时加强信息互通、线索移送、案件会商等工作，共同商讨制定了《关于建立伊滨区第三人责任类医疗保障基金监管联动工作机制的意见》。根据该办法，各部门在日常工作中密切配合，医保部门发现涉嫌骗保线索后，及时移送公安机关和检察机关；公安机关负责侦查取证，检察机关依法提起公诉，法院则公正审判，形成了对涉第三人侵权骗保行为的强大打击合力。
涉第三人侵权类医疗保障基金监管工作仍任重道远，高新区检察院将积极利用大数据监督模型，对医保基金使用情况进行实时监测、精准分析，及时发现并预警潜在风险。同时进一步强化多部门协作，持续完善信息共享与线索移送机制，确保监管无缝对接，通过积极履职共同构筑起一道坚固的医保基金监管风险防范机制，为人民群众的“救命钱”保驾护航。（李佳蓓）
