2025年，医保结算模式全面升级，回款困境深度治理。
01
国家医保局强调
医保“三结算”
近日，国家医保局党组书记、局长章轲赴海南省海口市、琼海市、白沙黎族自治县调研，了解医保系统党风廉政建设、医保参保扩面、国谈创新药品使用、医保“三结算”、医保数据工作组建设、药品追溯码采集应用、集采药品“三进”、医保真实世界研究等工作。
章轲指出，要发挥医保信息化优势，全力推进医保直接结算、即时结算、同步结算，加快推动药耗追溯码采集应用。要加快建立长期护理保险制度，利用好基层医疗机构资源，做好“医”“护”结合。要依托自贸港自身优势，将海南打造成为创新药械使用高地，争取在真实世界数据医保创新应用、医保“三结算”和医保赋能营商环境建设等工作中走在全国前列，赋能医疗机构和医药产业高质量发展。
今年以来，国家医保局反复、多次强调要推进医保直接结算、即时结算、同步结算。医保“三结算”改革的全力推进，也将使医保结算环节更加高效，从而降低企业资金成本，缓解企业、医疗机构资金压力。
其中，直接结算指医保基金与医药企业直接结算。此前全国多地已逐步推进这项制度，据披露，江西等地执行直接结算后货款结算周期从6个月缩减为30天左右。
去年12月召开的全国医疗保障工作会议上首次明确了全国推进直接结算的时间表，其中提到，“要积极推进医保与医药企业直接结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算”。
即时结算是指医保基金与医疗机构即时结算，缓解的是医院垫付资金的压力，这也是今年医保局正式启动的一项重要改革。
长期以来，医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用自患者出院后一般需要40天至60天才能到达医院账户，如遇异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间，不利于医院资金流转，同时也进一步影响药耗供应企业的货款结算。
今年1月发布的《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》提出，2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
同步结算指商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
目前，国家医保局大力赋能商业保险，通过相关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。
02
多省密集启动
“三结算”促进回款效率全面提升
当前，全国各地正在经历一场医保结算环节的大调整。开年以来，多地推进医保“三结算”。
即时结算方面，安徽、海南、河南郑州、福建厦门、江苏盐城、北京等多地已经推行。
安徽省在全国率先实现全省即时结算，医保基金拨付时限压缩至1个工作日左右。据安徽合肥市第一人民医院院长姚登攀介绍，过去，医院每月需要先垫付医保资金约5000万元，从费用发生到申报审核再到最后资金到账，最长需要60天左右，资金链紧绷，直接影响设备采购、学科建设等投入。如今，患者出院当天即完成医保结算，次日医保基金自动拨付至医院账户。
直接结算制度在前期推进的基础上继续扩围。
2月17日，湖北省医保局发布《关于征求湖北省医保基金结算药品医用耗材集中带量采购中选产品货款实施方案意见的通知》，其中提出，2025年8月底在全省开展省结算系统集采全部批次药品货款结算试运行结算，2026年6月底在全省开展省结算系统全批次集采医用耗材货款结算试运行结算工作。
湖南自今年2月1日起开展集采中选耗材产品医保基金直接结算。首批直接结算集采中选耗材为“人工晶体类”。后续将根据各批次集采执行文件要求，将相关医用耗材产品纳入直接结算。
同步结算方面，山东2022年发布实施了《基本医疗保险与定制型商业医疗保险“一站式”服务技术规范》，截至2024年已一站式结算14.32亿元，惠及553.99万参保人。广东、江苏等地也在推进试点工作。
在医保“三结算”进一步推进之下，回款难题有望加速破除。
信息来源：赛柏蓝器械
信息采集：卫健君
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