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西华县医疗保障局：推进医保支付方式改革 实现“医保患”三方共赢
周口日报记者 邱一帆 通讯员 李冠军
推进DRG（疾病诊断相关分组）医保支付方式改革是一项重大民生工程，是深化医保支付方式改革的重要举措。西华县医疗保障局在探索医保支付方式改革的新路径、新方法上，形成了医保基金有结余、医疗机构有盈余、患者负担可控的“医保患”三方共赢的良好局面。
实现医保基金从“被动买单”到“精准付费”
西华县医疗保障局全力推进DRG医保支付方式改革，促进医疗服务行为规范、医疗资源配置优化。截至2024年12月底，DRG医保支付方式改革覆盖全县43家定点医疗机构，DRG结算病例71959例，入组率100%。实行DRG医保支付方式改革改变了医保基金由医院“点单”，事后医保部门被动“买单”的方式，实现了医保基金支付“精准付费”，医保支付模式更加科学、精准，在提高医保基金使用效率、提升医疗效率和医疗质量、降低群众看病负担等方面发挥了重要作用。
建立“1+3”组织保障机制。“1”是成立由分管副县长为组长的DRG付费改革领导小组，全面领导DRG付费改革工作；“3”是成立3个专项工作组，分别是以医保部门牵头，卫生健康部门、医疗集团组成的协作组，抽选医保专家组成的技术组，医保经办机构内部的DRG付费审核小组，各组协同发力，高效推进西华县医保支付改革工作。
完善“三个维度”制度体系。在付费政策层面，西华县医疗保障局印发了DRG付费实施方案，明确全县实施范围和总额预算，形成DRG付费基本制度。在经办实施层面，制定DRG医保经办管理规程，形成具体实施的经办标准和流程。在配套措施层面，印发《DRG付费病案抽检办法》《DRG点数付费特病单议实施规程》《DRG付费细分组方案》等文件，搭建形成全流程DRG付费制度体系。
实现医保基金变“粗放管理”为“精细运营”
在DRG医保支付方式改革大趋势下，医保基金使用提质增效作用凸显，倒逼医院“精打细算”，促使医院由“粗犷式”发展向“内涵式”管理转变。
坚持“动态化”调整机制。建立分组方案动态调整机制。西华县医疗保障局以国家医疗保障局疾病诊断相关分组方案为基础，调取阶段性病案和医保结算数据测算形成年度预分组方案。组织召开医院临床专家论证会，对病种入组细化讨论，引导一线医务人员算好“经济账”；建立病组差异系数优化机制。充分发挥病组差异系数的调控作用，抑制医疗机构分解住院的冲动，鼓励医疗机构根据自身定位收治相应难易程度的疾病，引导医疗机构良性合理增收。
优化“全流程”监管体系。西华县医疗保障局依托全省DRG网络运行平台，建立以智能审核为主、人工复核为辅、现场检查为补充的全方位、立体式审核监管体系。在制度层面，出台《DRG付费绩效评价方案》《DRG付费监督管理试行办法》等文件。在业务层面，根据完善病案首页质控、智能审核监管、付费结算管理等流程，实现对临床诊断真实性、诊疗过程规范性和合理性的同步监控。
截至2024年11月底，西华县DRG付费实现病种覆盖率超90%，基金覆盖率超87.57%；审核特例单议病例1733份，疑难重症诊疗水平得到提升；全县定点医疗机构服务量同比平均增长率29.81%，服务质效得到有效提升。
实现患者住院天数缩短、医疗负担减轻
西华县在开展DRG医保支付改革后，始终致力于提高群众的就医获得感，促进医院形成了标准化管理，通过优化诊疗流程、降低住院天数、医院床位集约化管理、大力开展日间诊疗等手段，高效利用医疗资源，提高了医疗服务质量和经营效率，切实减轻了参保患者用药负担。实行DRG医保支付方式后，患者住院时长实现降低，人均住院天数缩短1.91天，次均就诊费用减少1945.26元。
医疗机构实现“两提高”。目前，西华县DRG病例入组数已达666组，标志着该县医疗水平不断提高；为适应DRG医保支付方式，西华县定点医疗机构主动加强内部管理，病案管理水平得到大幅度提升，医保结算清单质量有了质的转变，全县医保结算清单上传率100%。
“下一步，我们将持续做好医保服务能力提升，认真执行医保支付标准，不断深入推进医保支付方式改革，努力把医保服务工作提高到一个新的水平。”西华县医疗保障局相关负责人说。
来源：周口日报
