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支气管封堵器用于新生儿先天性食管闭锁麻醉管理一例
田迪 鲁海兵 邱永升
郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院麻醉与围术期医学科
通信作者：邱永升
Email: qiuyongsheng2000@126.com
基金项目：河南省引进国外智力专项计划（HNGD2023040）
患儿，女，出生1 d，51 cm，2.9 kg，因“出生后吐沫1 d”入院。患儿1 d前足月顺产出生，系第1胎第1产，5、10 min Apgar评分均为10分，无产伤、窒息及抢救史。患儿母亲孕期正常，无合并症与并发症。患儿出生后出现吐沫，伴咳嗽咳痰，无发热，进食少量奶后即吐出，胃管置入困难。查体：呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力，腹部膨隆，稍胀。胸部DR：肺炎。消化道造影：食管上段扩张、先天性食管闭锁可能。食管三维重建CT：食管上段呈盲袋状扩张，盲端约平T4椎体、食管下段与主气管相连处显示不清，T1-2水平主气道受压变窄，最窄处直径约3 mm。肝功能：总胆红素165.6 μmol/L、白蛋白40.5 g/L。血气分析：pH 7.34，PaO2 76.5 mmHg，PaCO2 40.1 mmHg，BE -3.9 mmol/L，血常规、生化全套及心电图无明显异常。诊断：食管闭锁（Ⅲ型？）；肺部感染。拟于全身麻醉下行“气管-食管瘘（tracheoesophageal fistula， TEF）结扎及食管端端吻合术”。
充分吸引口腔分泌物后接入手术室，入室HR 140次/分，RR 43次/分，BP 65/39 mmHg，SpO2 96%（FiO2 100%，1 L/min）。保留自主呼吸慢诱导：渐进式吸入七氟醚3～5%、静脉推注艾司氯胺酮0.25 mg/kg、盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松0.15 mg/kg，根据患儿潮气量的变化调整七氟醚吸入浓度至下颌关节松弛。超声引导下进行左侧桡动脉穿刺置管。麻醉诱导后15 min再次吸引口腔分泌物，喉镜下经声门喷雾2%利多卡因行声门及气管表面麻醉。行纤维支气管镜检查，镜下见主气道并无明显狭窄，TEF瘘口大小约3.5 mm，位于隆突上方0.5 cm处，此时置入5 F支气管封堵器封闭瘘口，将套囊充气后退出纤维支气管镜。将内径3.0 mm带囊气管导管放置在封堵器的上方，插管过程顺利。应用外径2.2 mm的监视软镜经气管导管观察封堵器位置良好（图1）。插管过程中患儿HR增快至156次/分，IBP 71/41 mmHg，未出现明显呛咳，自主呼吸良好。此时已将气道与食管隔离，给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。机械通气控制呼吸，压力控制模式（压力14 cmH2O）， RR 33次/分，I∶E 1∶1.5，VT 25 ml。超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，手术开始前查动脉血气示：pH 7.41，PaO2 129 mmHg，PaCO2 35 mmHg，BE -2.1 mmol/L。麻醉维持：吸入七氟醚3.0%～3.5%、静脉泵注瑞芬太尼15～20 μg·kg-1·h-1。术中发现食管盲端近端于T4处，与远端相距约1.0 cm，远端与气管相通，瘘管内可触及支气管封堵器。术中诊断：先天性食管闭锁（ⅢB型），此时将封堵器套囊抽气并退出后结扎瘘管。术中根据患儿PETCO2、血气分析及SpO2调整呼吸参数，维持PETCO2<65 mmHg，SpO2≥90%。手术影响循环时给予多巴胺5～10 μg·kg-1·min-1。术中生命体征尚平稳，压控模式下所需最高压力为20 cmH2O，术中动脉血气：pH 7.33，PaO2 82 mmHg，PaCO2 61 mmHg，BE -3.5 mmol/L。术中HR波动于121～143次/分，IBP波动于55～74/35～54 mmHg。术毕转入ICU，给予抗感染、止血、呼吸机辅助呼吸、肠外营养等对症支持治疗。术后第4天顺利撤机，无明显气道相关并发症。术后第9天转入普通病房。术后第30天出院，恢复良好。
讨论对于合并有TEF的先天性食管闭锁（congenital esophageal atresia， CEA），围术期的气道管理方案主要取决于瘘口的位置和大小。目前对瘘口可按八分法进行定位，包括：Ⅰ—Ⅲ区分别位于气管上、中、下三分之一处；Ⅳ区位于隆凸；Ⅴ区与Ⅵ区位于右主支气管与右肺中叶支气管；Ⅶ区与Ⅷ区位于左主支气管近端与远端[1]。对于Ⅰ—Ⅲ区的患儿，可将气管导管套囊越过瘘口；对于Ⅴ—Ⅷ区的患儿，可将气管导管置入无瘘管侧行单肺通气；对于Ⅳ区尤其是瘘口较大的患儿，麻醉管理的难度相对更大。胸部CT及三维成像可以显示闭锁的上下段食管与TEF，但临床工作中发现胸部CT检查仍存在一定的局限性。在国外超过60%的儿童医学中心把支气管镜作为CEA的术前常规检查[2]，但出于其有创性等考虑，我国许多医疗机构术前并未常规进行，这给围术期的气道管理带来了一定的风险，推荐术前完善支气管镜检查以明确患儿气道情况。
传统观点是在结扎瘘管前避免正压通气，多采用保留自主呼吸的慢诱导。但由于新生儿各器官尚未发育成熟，保留自主呼吸的麻醉方式可能难以满足机体需求，因此部分专家认为对于瘘口小于3 mm的患儿可以采用控制呼吸。本例患儿术前虽已行胸部CT三维成像，但仍无法明确瘘管位置及大小，因此选择在麻醉诱导时保留自主呼吸。术中在纤维支气管镜下见患儿的瘘管位于Ⅲ区且距隆突较近，瘘管直径大于3 mm，单独进行气管插管的风险高，故选择先用支气管封堵器封闭瘘口后机械通气，压力通气模式，降低呼吸参数以保障术中安全。
支气管封堵器用于新生儿TEF的病例报道较少，Sheng等[3]在对10例新生儿应用后认为，该技术能有效避免瘘口通气，胃积气严重者还可经封堵器将胃内气体吸出，对瘘口较大且位于隆突附近的患儿较为合适，成功放置时间为（2.70±0.39）min，本例放置封堵器的操作也较为顺利，提示本项技术并非难以掌握。因封堵器质地较软、中间并无导丝等结构，当其无法准确置入瘘管时可尝试变换患儿头颈位置。上述报道中存在3个失败病例，主要原因是这些患儿体重较轻（＜2 000 g）、环状软骨腔狭小难以操作，因此，术前应完善气道三维重建CT及纤维支气管镜检查，对于早产、发育较差的患儿，可选择更小型号的气管导管，即使这样狭窄的环状软骨腔可能仍会限制支气管封堵器的应用，在术前应详细评估患儿发育情况、制定备选方案，包括保留自主呼吸的麻醉方案或进行单肺通气。本例患儿术前发育尚可，故选择内径3.0 mm带囊气管导管，操作过程中无明显阻力，顺利置入。需要注意的是，在变换体位或手术操作时，存在支气管封堵器滑入主气道的可能，如发生PETCO2波形突然消失、无法通气的情况，应及时将封堵器套囊抽气恢复通气，再应用纤维支气管镜探查。新生儿气道狭窄且脆弱，操作时动作应轻柔避免引起气道水肿甚至损伤，麻醉诱导时给予类固醇激素并及时随访。
综上所述，虽然目前在新生儿CEA合并TEF的手术中应用支气管封堵器进行瘘管封堵的临床经验较少，但在选择合适病例的情况下，大多都可取得成功。在便于术中呼吸管理、改善患儿呼吸功能的同时，还可为术者寻找瘘管提供引导，值得进一步探索。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.02.023
