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来源：梅州市梅江区应急管理局
近日，梅州市梅江区应急管理局公布《梅江区三角镇“11•17”一般机械伤害事故调查报告》。
报告显示，2024年11月17日上午10时，梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房发生一起电梯维修工人王*涛（男，汉族，来自广东省蕉岭县广福镇叶田村梅三小组，身份证号：441427*************）进行电梯维保工作过程时，在电梯井内被电梯轿厢挤压受伤，送医救治后死亡。事故赔偿的调处仍在进行中。
经调查认定：梅江区三角镇“11•17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
事故发生经过
2024年11月17日，王*涛通过刘*的介绍，承接了梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房家用电梯的导轨油加注保养工作。2024年11月17日10时，王*涛到达作业地102房一楼电梯处，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，在未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关的情况下进入轿顶，进行导轨油加注作业。
10时15分左右，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，由于挤压导致王*涛受伤，送医院救治无效后死亡。
事故原因
（一）直接原因
王*涛安全意识淡薄，在未佩戴相应的劳动保护用品的情况下，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关进入轿顶，进行导轨油加注作业，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，导致王*涛受伤后救治无效死亡。
（二）间接原因
1. 林**达。梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房业主，一是使用的别墅梯（家用电梯），电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，是王*涛在电梯上行时受挤压的原因，二是在王*涛进行维保作业的过程中未履行现场安全管理职责。
2. 西*通用电梯（广东）有限公司。该公司为梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房的别墅梯（家用电梯）设计的电梯安装方案中“电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间”设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足。
3.梅州市新**电梯有限公司。该公司销售、安装的梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房的别墅梯（家用电梯）的单位，安装的电梯“轿厢顶与电梯井顶部的空间”设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足。
相关单位履职情况及存在问题
1.梅州市梅江区三角镇人民政府。一是三角镇领导班子对冶金等八大行业安全生产工作有部署，有研究解决安全隐患问题会议记录；有带队进行安全生产检查工作，相对应部门开展了对辖区内各类企业的安全生产检查,并形成相应的工作档案。二是制定电梯安全检查制度，2024年度对辖区的既有住宅加建电梯共16处，公共场所使用电梯共16处进行了检查，发现存在问题共1处，整改1处；发出各类检查、责令改正文书共16份。联合区住建、市场监督管理开展执执法检查行动共5次，发现并查处存在问题共1处。三是开展了6场次含电梯的电梯安全教育宣传活动，发出100多份宣传资料到村、社区提升辖区居民的安全意识，履职到位。
2.梅江区市场监督管理局。根据《特种设备目录》3000电梯的规定：“非公共场所安装且仅供单一家庭使用的电梯除外”不纳入特种设备目录进行监管，因此梅江区市场监督管理局无安全监督管理职责。
处理建议
（一）林**达。梅江区客天下圣山湖叠院XX栋XXX房业主，违反了《安全生产法》第四十九条第二款规定，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《安全生产法》第九十五条第一款规定对其予以处罚。
（二）西*通力电梯（广东）有限公司。违反了《安全生产法》第三十六条第一款规定，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定对其予以处罚。
（三）梅州市新**电梯有限公司。违反了《安全生产法》第三十六条第一款规定，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定对其予以处罚。
（四）王*涛。安全意识薄弱，在未佩戴相应的劳动保护用品的情况下，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关进入轿顶，进行导轨油加注作业，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，王*涛受伤后救治无效死亡，是导致事故发生的直接原因，对事故负有责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。
事故调查报告全文
2024年11月17日上午10时，梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房发生一起电梯维修工人王*涛（男，汉族，来自广东省蕉岭县广福镇叶田村梅三小组，身份证号：441427*************）进行电梯维保工作过程中，在电梯井内被电梯轿厢挤压受伤，送医院救治后死亡的事故，事故赔偿的调处仍在进行中，所以直接经济损失暂无法统计。
事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区总工会、三角镇人民政府、区市场监督管理局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位、人员情况
（1）林**达, 男，汉族, 现年34岁,住址：梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房，身份证号：441421*************，此次事故中梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房业主。
（2）王*涛（死者），电梯维修、保养工作师傅，男，汉族, 现年19岁,家住：梅州市蕉岭县广福镇叶田村梅三小组,身份证441427*************，持特种设备作业人员证（项目代号T）：证件编号：441427*************。
（二）事故发生设备情况
1.梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房家用电梯基本情况：产品名称：别墅梯，产品型号：XIKO-TB,出厂编号：XK-B202112-22，额定载重：320Kg，额定速度：0.4m/s,轿厢规格：700*1100*1900（宽*深*高mm）,开门尺寸：700*1800（宽*高mm），提升高度：4000mm，钢带比：2：1，控制方式：集选，电梯层站：2层2站2门，开门方式：手动旁开。产品检验情况：本产品为家用电梯，出厂检验合格（但未注明对应的检验标准），整梯理论设计使用年限为15年。生产公司：西子通力电梯（广东）有限公司，制造许可证：TS2344139-2024,公司地址：广东省佛山市南海区狮山镇下柏工业大道33号，联系电话：0757-86480418。制造日期：2021年12月。
2.西子通用电梯（广东）有限公司（曾用名西子通力电梯（广东）有限公司）。公司统一社会信用代码：91440605MA53GG8G1G，类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：谢*咪，注册资本：叁仟万元人民币，成立日期：2019年7月12日，经营期限：长期，住所：佛山市高明区荷城街道三洲工业园兴洲路9号A栋之五厂房，经营范围：许可项目：特种设备制造；技术出口；货物进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：机械设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），登记机关：佛山市高明区市场监督管理局，是事故中别墅梯的生产、安装方案设计公司。（注：该公司由佛山市南海区迁至高明区，并于2023年1月13日变更了公司名称）
3.梅州市新林元电梯有限公司。公司统一社会信用代码：91441402MA51P1KH2E,类型:有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：郭*忠，注册资本：壹佰伍拾万元人民币，成立日期：2018年5月16日，经营期限：长期，住所：梅州市梅江区梅江四路三宝综合楼后面第三间，经营范围：销售：电梯及配件；电梯维修、安装、改造、保养；钢结构制造；加工和安装；房屋建筑工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，）登记机关：梅州市工商行政管理局梅江分局。是事故中别墅梯的销售、安装公司。
（三）死亡人员情况
本次事故造成1人死亡。王*涛，男，汉族，现年19岁，出生日期为2005年2月22日，住址：梅州市蕉岭县广福镇叶田村梅三小组。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2024年11月17日，王*涛通过刘*的介绍，承接了梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房家用电梯的导轨油加注保养工作，2024年11月17日10时，王*涛到达作业地102房一楼电梯处，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，在未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关的情况下进入轿顶，进行导轨油加注作业，10时15分左右，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，由于挤压导致王*涛受伤，送医院救治无效后死亡。
（二）事故应急处置情况
2024年11月17日10时19分，林**达拨打“119”消防救援电话请求救助。10时23分，林**达的妻子联系刘*要求派人过进行救援工作，此时王*涛出现呼吸困难的情况。
2024年11月17日10时28分，梅州市消防救援大队5名消防员到达事故现场，进行现场救援勘查，并通过102房业主通知物业工作人员停电，同时讨论现场救援方案，在业主用电梯三角钥匙打开一楼电梯门后，用坑道送风机向困在轿顶处的王*涛送风，防止因氧气不足而造成人员窒息，在廖*良（王*涛同事，持证电梯维保人员）来到现场，未能将王*涛救出的情况下，消防队员开始对电梯进行破拆，破拆过程，童*杨（电梯安装公司的持证维保人员）到来并提出对轿顶的破拆无法救出受困人员，消防人员停止破拆，配合童*杨进行救援工作，至童*杨操作电梯下行至一楼层面，消防人员救出受困的王*涛。
2024年11月17日10时50分，廖*良因接到刘*和王*涛的救援要求（王*涛同事，持证电梯维保人员）来到现场，廖*良要求到电梯控制箱（控制箱设置在负一楼）进行操作，当消防队员、业主和廖*良正在赶往负一楼处的路途中听到了王*涛发出“又过死了”的叫喊，到达负一楼的电梯控制箱处的廖*良按下关闭电梯控制箱的电源开关，让电梯不再上行，因为无第2名专业人员的配合工作，廖*良认为无法救援停止了救援行动，离开负一楼。
2024年11月17日11时20分，童*杨（业主请来的电梯持证维保人员）到达现场，观察一楼的情况后，让消防人员停止破拆，然后赶到负一楼电梯控制箱处，童*杨先开启检修开关，确保电梯的复电时不会自动向上运行，然后让业主恢复通电，发现电梯在正常状态，故障信息提示灯未显示提示，于是他按慢下行开关，控制电梯轿厢下行，并通过手机视频与一楼处的业主确认电梯下行至有足够的救人空间后，停止操作由消防人员救出王*涛。
2024年11月17日11时15分左右到场等候的梅州市中医医院医务人员将王*涛抬入救护车，并开始进行心肺复苏的抢救工作，并随即送医院救治。
（三）应急处置评估结论
经评估，此次事故中消防、公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应急处置，应急处置工作响应及时、现场救援处置措施得当，程序合法、符合应急处置措施程序及要求。
（四）善后处置情况
2024年11月22日，梅州市人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确定王*涛死亡原因为：缺氧缺血性脑死亡。
事故发生至王*涛死亡，三角镇人民政府、区应急管理局多次协调涉事各方进行调解工作，但因对赔偿金的分成存在不同观点，未能达成协议，调解工作仍在进行之中。
（五）直接经济损失情况
因为调解工作仍在进行之中，事故所造成的直接经济损失未能统计。
三、现场勘验和技术鉴定情况
（一）事故现场的家用电梯情况是：
1. 此次轨道油加注点位于电梯轿厢顶部内侧，维保人员须进入轿厢顶内进行作业。
2. 电梯轿厢升至102房一楼正常状态时（即最高处），轿厢顶与电梯井顶呈外侧大、内侧小的梯形状空间，外侧轿厢门沿顶与电梯井最高尖角处的空间高度为1170毫米，轿厢内顶与电梯井最低点处的空间高度为500毫米，轿顶周边是用板材围蔽，形成有限的封闭空间。（上述数据均来源于该电梯的设计安装图参数）。
（二）死亡原因证明
王*涛死亡原因：电梯门关闭后，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压导致王*涛受伤后救治无效死亡。
2024年11月22日，梅州市人民医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》确认王*涛死亡原因：缺氧缺血性脑病。
四、事故发生原因和事故性质认定
（一）直接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的直接原因是：
王*涛安全意识淡薄，在未佩戴相应的劳动保护用品的情况下，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关进入轿顶，进行导轨油加注作业，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，导致王*涛受伤后救治无效死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为造成该起事故发生的间接原因是：
1.林**达。梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房业主，一是使用的别墅梯（家用电梯），电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定①，导致轿顶空间的设置不足，是王*涛在电梯上行时受挤压的原因，二是在王*涛进行维保作业的过程中未履行现场安全管理职责，是导致此次事故的间接原因之一。
2.西子通用电梯（广东）有限公司。该公司为梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房的别墅梯（家用电梯）设计的电梯安装方案中“电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间”设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，是导致此次事故的间接原因之一。
3.梅州市新林元电梯有限公司。该公司销售、安装的梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房的别墅梯（家用电梯）的单位，安装的电梯“轿厢顶与电梯井顶部的空间”设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，是导致此次事故的间接原因之一。
（三）相关单位履职情况及存在问题
1. 梅州市梅江区三角镇人民政府。一是三角镇领导班子对冶金等八大行业安全生产工作有部署，有研究解决安全隐患问题会议记录；有带队进行安全生产检查工作，相对应部门开展了对辖区内各类企业的安全生产检查,并形成相应的工作档案。二是制定电梯安全检查制度，2024年度对辖区的既有住宅加建电梯共16处，公共场所使用电梯共16处进行了检查，发现存在问题共1处，整改1处；发出各类检查、责令改正文书共16份。联合区住建、市场监督管理开展执执法检查行动共5次，发现并查处存在问题共1处。三是开展了6场次含电梯的电梯安全教育宣传活动，发出100多份宣传资料到村、社区提升辖区居民的安全意识，履职到位。
2.梅江区市场监督管理局。根据《特种设备目录》3000电梯的规定：“非公共场所安装且仅供单一家庭使用的电梯除外”不纳入特种设备目录进行监管，因此梅江区市场监督管理局无安全监督管理职责。
（四）事故性质认定
经调查认定：梅江区三角镇“11•17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）林**达。梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房业主，一是使用的别墅梯（家用电梯），电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)4.3.1、a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，是电梯上行时王*涛受挤压的原因；二是在王*涛进行维保作业的过程中未履行现场安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定②，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定③对其予以处罚。
（二）西子通力电梯（广东）有限公司。该公司是梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房的别墅梯（家用电梯）生产、安装设计方案单位，安装设计方案中电梯的轿厢顶与电梯井顶部的空间设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款规定④，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定⑤对其予以处罚。
（三）梅州市新林元电梯有限公司。 该公司是梅江区客天下圣山湖叠院18栋102房的别墅梯（家用电梯）销售、安装单位，销售并安装的电梯“轿厢顶与电梯井顶部的空间”设置不符合《家用电梯制造与安装规范》(GB/T21739-2008)4.3.1a)、及5.3.3表1最小顶层空间的规定，导致轿顶空间的设置不足，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第一款规定，是此次事故的间接原因，对事故负有责任，建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定对其予以处罚。
（四）王*涛。安全意识薄弱，在未佩戴相应的劳动保护用品的情况下，用电梯三角钥匙打开一楼电梯门，未按规定正确操作电梯紧急停止和检修开关进入轿顶，进行导轨油加注作业，一楼层门随后关闭，王*涛被困在轿顶与电梯井顶部形成的有限封闭空间之内，并受到上行电梯的挤压，王*涛受伤后救治无效死亡，是导致事故发生的直接原因，对事故负有责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。
六、事故的主要教训
（一）事故中相关人员安全意识淡薄。王*涛安全意识薄弱，对作业中存在的重大事故风险认知严重不足，盲目作业，作业过程中也未严格执行正确操作规程进行作业，就能避免此次事故的发生。
（二）安全操作规程执行不严格、不规范是压垮安全防线的主要原因。事故中的家用电梯虽然是排除在特种设备管理之外，其本身特性并未改变，但维保作业未参照特种设备维保由2名作业人员进行的原则，此次维保只有王*涛1人，导致安全操作规程的执行和受困的后续救援存在较大的影响，因此严格执行安全操作规程作业，特别是在各种特种设备、特种作业中作用、意义更加重要，是我们防范事故发生的重要手段。
七、事故防范和整改措施建议
（一）林**达。一是要聘请有具有专业资质的第三方公司对电梯进行一次根据全面的检查、检测，并出具检测合格报告书；二是要和专业电梯维保公司签订维保合同，电梯开展定期检查维护、保养和安全隐患排查治理工作，对应并形成规范化工作档案。
上述工作完成后报送相关资料至三角镇人民政府，经三角镇人民政府复查同意后，方可恢复使用。
（二）住建部门是自建房排查主管部门，家庭别墅电梯都是安装在非公共场所且单个家庭的场所，住建部门要做好自建房电梯排查登记工作。对于个人及单个家庭自用的电梯，向业主宣传安全乘用电梯知识，业主可自行聘请专业机构及人员对电梯开展定期检查维护；对若涉及出租他人从事经营活动的，要告知业主应严格按规定检验、使用登记和接受特种设备安全监管部门监管。
（三）市场监管部门要依据《广东省市场监督管理局关于印发电梯安全筑底三年行动实施方案（2023—2025年）的通知》（粤市监特设〔2023〕415号）中，“按照市场监管总局2023年民生领域案件查办“铁拳”行动部署要求，市场监管部门要充分发挥基层市场监管所（镇街）“哨兵”作用，配合住建部门，对用于经营使用的居民自建房（含别墅）电梯实施重点排查，对居民自建房（含别墅）按照《家用电梯制造与安装规范》（GB/T 21739—2008）等制造、安装的电梯，需提供给公众使用的，应当按现行法规检验、使用登记后方可投入经营使用。”的要求，联合住建部门、镇（街），村、社区规范家用电梯的安装、使用行为，并加大电梯安全知识宣传力度，规范家用电梯的安全使用，防范类似事故的发生。
