2月24日，云南省文山州广南县应急管理局公布《广南县“9·2”道路交通事故调查报告》。
报告显示，2024年9月2日，车牌号为辽CJ2XXX大型普通客车载47人（含驾驶员）在G80广昆高速八宝往富宁路段发生一起客运车辆侧翻的单方道路交通事故，造成1人死亡，10人受伤，直接经济损失约150万元。
经调查认定，广南县“9·2”道路交通事故是一起因企业安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训缺失，导致驾驶员安全意识淡薄，驾驶机件不符合技术标准的车辆遇降雨天气在潮湿路面行驶时未降低速度，行经下坡转弯路段时，致使车辆碰撞路侧挡墙后发生侧翻的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
广南县“9·2”道路交通事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员和车辆情况
1.辽宁XX旅游客运有限公司
辽宁XX旅游客运有限公司成立于2021年6月25日，注册地位于辽宁省鞍山市千山区XX路XXX号，法定代表人为郭某某，公司的信用代码/税号为91210304MA116AXXXX。
2.驾驶员情况
杨某某，男，汉族，辽CJ2XXX大型普通客车驾驶员。2024年6月由辽CJ2XXX大型普通客车实际车辆所有人卢某某雇佣为该车辆驾驶员。
3.事故车辆基本情况
车辆号牌：辽CJ2XXX，车辆类型：大型普通客车，车辆所有人：辽宁XX旅游客运有限公司，车辆使用性质：旅游客运。事故发生后，经云南省交通科学研究院司法鉴定中心司法出具鉴定意见书，鉴定意见为该车制动系性能不合格、行驶系性能不合格、安全带性能不合格、事故发生时采取紧急制动时的车速约为76km/h。
经营许可情况：辽CJ2XXX大型普通客车，中华人民共和国道路运输证－辽交运管鞍字210300016XXX号，业户名称：辽宁XX旅游客运有限公司，地址：鞍山市立山区XX街XX甲栋XX号，经营许可证号：210300100XXX，车辆类型：大型普通客车，吨（座）位：43+1+0经营范围：省际包车客运。
该车实际所有人卢某某口头委托石某某（乙方）与辽宁XX旅游客运有限公司总经理郭某某（甲方）签订车辆协议书，2024年6月将辽CJ2XXX大型普通客车转入辽宁XX旅游客运有限公司进行管理，期限为2024年6月1日至2025年5月31日。
（二）事故发生单位安全管理情况
辽宁XX旅游客运有限公司建立有运输行业相关生产安全管理制度，创建了安全生产标准化并取得《安全生产标准三级》等级证书。公司设有安全生产管理机构，负责公司日常的安全生产管理工作，机构负责人为王某起，持有道路运输企业主要负责人考核合格证。经查，王某起因年龄较大，常年生病在家，并未实际履行公司的安全生产管理职责，公司日常安全管理工作由总经理李某某负责，但李某某未取得道路运输企业主要负责人和安全生产管理人员考核合格证。员工王某、金某，职责是卫星定位监控员，公司使用的第三方监控平台为环游天下车辆信息综合服务GPS平台对车辆进行动态监测，若驾驶员在行驶过程有违章行为，由监控人员对驾驶员发出预警信息。
2024年1月1日、2日辽宁XX旅游客运有限公司组织开展了消防及道路交通事故现场应急演练。
（三）事故发生经过
2024年9月2日，杨某某驾驶车牌号为辽CJ2XXX号的大型普通客车[核载45人，实载47人（含两名婴幼儿）]，自丘北县出发沿G80广昆高速驶往浙江省方向，15时37分行驶至951公里900米路段时其所驾驶车辆与道路隔离水泥防护墙碰撞后侧翻，造成乘车人杨某某死亡，何某某、陆某某等10人受伤，辽CJ2XXX号车及道路隔离设施受损的道路交通事故。
（四）事故现场情况
事故现场位于G80广昆高速951公里900米路段，道路呈西（昆明）向东（广州）走向，东经105°31'16''、北纬23°41'3''，系封闭式双向四车道高速公路，沥青路面，道路线形为下坡向右转弯，纵向坡度为-4.9%，横向坡度为-7%，弯道半径38500cm；事故发生时天气为降雨天气，道路潮湿。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.杨某某，女，身份证号532624XXXXXXXX2125，户籍地址云南省文山州麻栗坡县XX乡XXX村委会XXX村XX号，乘坐于辽CJ2XXX号车驾驶室副椅位置，在本次事故中颅脑损伤死亡（详见昆锦司〔2024〕法（病）鉴字第5XX号《司法鉴定意见书》）。
2.何某某，男，身份证号532622XXXXXXXX1914，户籍地址云南省文山州砚山县XX乡XX村委会XXX组X号，人体损伤程度鉴定为轻伤一级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
3.陆某某，女，身份证号532627XXXXXXXX0923，户籍地址云南省文山州广南县XX乡XX村委会XXX小组X号，人体损伤程度鉴定为轻伤二级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
4.吴某，男，身份证号532627XXXXXXXX153X，户籍地址云南省文山广南县XX镇XX村民委XX小组，人体损伤程度鉴定为轻伤一级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
5.孙某某，男，身份证号532622XXXXXXXX1576，户籍地址云南省文山州砚山县XX乡XX村委会XXX组XX号，人体损伤程度鉴定为轻伤二级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
6.徐某某，男，身份证号532622XXXXXXXX1316，户籍地址云南省文山州砚山县XX乡XX村委会XXX组XX号，人体损伤程度鉴定为轻伤一级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
7.王某化，女，身份证号532626XXXXXXXX2523，户籍地址云南省文山州丘北县XXX镇XXX村民委XXX村小组，人体损伤程度鉴定为轻伤一级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
8.王某术，女，身份证号532626XXXXXXXX2527，户籍地址云南省文山州丘北县XXX镇XXX村民委XXX村小组，人体损伤程度鉴定为轻伤一级（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
9.钱某某，女，身份证号532622XXXXXXXX2180，户籍地址云南省文山州砚山县XX镇XX村民委XX组XX号，人体损伤程度鉴定为轻微伤（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
10.李某春，女，身份证号532621XXXXXXXX1732，户籍地址云南省文山壮族苗族自治州文山市XXX二组，人体损伤程度鉴定为轻微伤（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
11.邹某某，男，身份证号532621XXXXXXXX1735，户籍地址云南省文山州文山市XX镇XXX村民委XXX村X组，人体损伤程度鉴定为轻伤二级，（详见昆锦司〔2024〕法（临）鉴字第33XX号《司法鉴定意见书》）。
该起事故共造成直接经济损失约壹佰伍拾万元（￥：150万元），含杨某某死亡赔偿金、伤者医药费和事故车辆损毁经济损失。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及现场处置情况
事故发生后，驾驶员杨某某分别拨打了110和119报警电话，110指挥中心接警后立即指令八宝执法站出警。16时05分，广南高速公路交巡警大队民警到达现场核实，现场有一辆客车侧翻发生事故，遂将情况报告大队指挥中心。八宝镇中心卫生院16时07分到达现场，道路清障人员16时51分到达现场，消防队16时13分到达现场，广南殡仪馆车辆19时50分到达现场。18时许，县应急管理局和相关部门工作人员到达事故现场，指导事故现场救援处置工作，20时20分，事故现场勘查完毕，恢复交通。事故发生后，辽宁XX旅游客运有限公司指派工作人员到富宁县协助开展善后处置工作。
（二）医疗救治和善后情况
事故发生后，广南县人民政府及时组织相关部门工作人员妥善处理遇难者丧葬事宜及亲属安抚工作，事故中受伤人员被迅速送往富宁县人民医院进行治疗，遇难者丧葬善后处置工作结束。
（三）事故应急处置评估
经事故调查组评估认定，此次事故应急响应和救援工作及时迅速，现场处置得当，处置过程中未发生衍生事故，现场救援和勘查人员从到达现场至现场清理完毕期间，没有缺岗、离岗、脱岗，善后处理依法、稳妥，无负面舆情发生。
三、事故原因
（一）直接原因
杨某某驾驶机件不符合技术标准的车辆（制动系性能不合格、行驶系性能不合格、安全带性能不合格）在阴雨天气象条件下经过潮湿下坡转弯路段，未降低行驶速度，致使车辆碰撞路侧挡墙后导致侧翻，是造成该事故的直接原因。
（二）间接原因
辽宁XX旅游客运有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育和培训档案资料记录不实，未有针对性地对驾驶员开展车辆日常检查、突发事故等方面的培训；对涉事车辆未进行系统的安全隐患排查，未发现车辆部分安全带缺失和制动系性能不合格、行驶系性能不合格，导致涉事车辆存在安全隐患仍从事客运经营。
按照国发〔2012〕30号《关于加强道路交通安全工作的意见》规定：单程在400公里（高速公路直达客运600公里）以上的客运车辆，必须配备两名以上驾驶员。由于公司安全生产教育培训不实，驾驶员安全意识淡薄，事故发生当日该车仅由驾驶员杨某某一人持两张驾驶卡（另外一张驾驶卡持有人为罗某），采取更换驾驶卡的方式，而实际是独自一人驾驶该车辆。
卢某某作为车辆实际所有人，未对车辆开展有效的隐患排查和未对驾驶员开展有效的安全培训教育，驾驶员杨某某发现辽CJ2XXX车辆部分安全带功能缺失存在无法使用情况，已将该情况告知卢某某，但卢某某并未立即采取措施消除事故隐患，仅以口头形式对驾驶员说注意安全。
四、有关责任单位调查情况
（一）事故单位
1.辽宁XX旅游客运有限公司
该公司履行安全生产主体责任不到位。公司主要负责人未持证上岗、安全管理人员不能正常履行职责；安全生产教育培训不到位且培训档案资料记录不实；未对涉事驾驶员杨某某进行过岗前安全教育培训、未参加过应急演练；未组织对车辆进行全面的隐患排查和督促驾驶员如实填写《道路运输行车安全日志》；未发现并及时纠正驾驶员一人持两张驾驶卡，采用更换插卡方式独自一人驾驶车辆的行为。
（二）有关部门履职情况
1.鞍山市交通运输综合行政执法大队
鞍山市交通运输综合行政执法大队在监管过程中，对辽宁XX旅游客运有限公司存在安全培训教育中记录不实、企业管理人员未持证上岗、安全培训流于形式等问题未能及时发现并督促整改。
2.广南高速公路交巡警大队
广南高速公路交巡警大队从“人、车、路、企、宣”五个方面贯彻落实了交通秩序安全管理工作。一是针对辖区过境车辆依托广南县辖区各收费站点开展路面交通违法查缉；二是对辖区重点路段、重点时段进行视频巡查和交通路况信息提示；三是推动辖区道路交通安全隐患治理；四是在重点时段，将交通违法通报相关客运企业，强化客运企业的安全主体意识；五是开展进村、进社区、进学校进行交通安全宣传，依托执勤点发放提示函、宣传手册强化交通安全宣传。事故发生前，2024年7月至8月巡逻304次，开展路面执勤400余次，查处各类交通违法行为1000余起。每日填写执勤工作日志，详细记录了工作开展情况，制作日常巡查工作台账，记录辖区巡逻，排查事故隐患，查处交通违法、交通安全宣传等工作。
调查组未发现广南高速公路交巡警大队存在失职、渎职问题。
3.文山州交通运输综合行政执法支队广南大队
持续推进辖区交通运输企业安全生产标准化建设和管理，建立健全应急工作体系，做好隐患排查及自检自查工作，并针对检查出的问题，完成闭环整改，推动各项安全管理措施落实，同时根据省、州每月关于重点企业、车辆违法违规抄告信息和预警通报，做好督促整改和分析研判，加大对大客车排查及打击力度。1月至9月，共出动执法人员1900余人次、出动执法车辆440余辆次，依法查处道路运输违法违规案件308起，其中外省籍大客车违规经营行为54起；约谈辖区客运企业3次；入户检查客运企业（站）118户次。
调查组未发现文山州交通运输综合行政执法支队广南大队存在失职、渎职问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议移送司法机关处理的责任人员
杨某某，男，汉族，辽CJ2XXX大型普通客车驾驶员，身份证号：420922XXXXXXXX7753。驾驶员杨某某驾驶车辆不符合技术标准（制动系性能不合格、行驶系性能不合格、安全带性能不合格），导致发生事故，致1人死亡10人受伤，负事故全部责任，涉嫌构成交通肇事罪，建议由广南县公安局调查处理。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.李某德，男，汉族，辽宁XX旅游客运有限公司总经理，身份证号：210304XXXXXXXX1210。未能有效督促贯彻落实国家安全生产和车辆安全检查有关规定，对安全生产教育和培训和客运车辆例检工作未能实施有效管理，对安全生产教育和培训档案资料记录不实等问题负有管理责任，在安全生产教育培训和事故隐患排查治理方面存在管理漏洞，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项，建议由广南县应急管理局调查处理。
2.卢某某，男，汉族，事故车辆实际所有人，身份证号码：231084XXXXXXXX3316。2024年6月卢某某购买辽CJ2XXX车辆，向辽宁XX旅游客运有限公司缴纳管理费并由该公司对车辆进行管理，但卢某某作为车辆实际所有人，未对车辆开展有效的隐患排查和对驾驶员开展安全培训教育，驾驶员杨某某发现辽CJ2XXX车辆部分安全带功能缺失存在无法使用情况，已将该情况告知卢某某，但卢某某并未立即采取有效措施消除事故隐患，仅以口头形式交代驾驶员注意安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项和第五项的规定，建议由广南县应急管理局调查处理。
（三）对事故有关责任单位的处理建议
1.辽宁XX旅游客运有限公司
履行企业安全生产主体责任不到位，未严格落实国家安全生产教育培训规定，安全生产教育和培训档案资料记录不实，安全生产培训教育有缺失；未能强化驾驶人员安全行车意识和车辆隐患排查，对驾驶员及车辆实际所有人的管理教育松懈，对驾驶员的违规操作行为管控不力，对涉事驾驶员杨某某未进行过岗前培训教育和考核，公司安全生产主要负责人李某某，全面负责公司安全生产管理工作，其本人未持证上岗，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款第二款和第二十八条第一款、第四款的规定，建议由广南县应急管理局调查处理。
2.鞍山市交通运输综合行政执法大队
鞍山市交通运输综合行政执法大队2024年4月至7月召开了6次交通安全会议，2024年1月至9月对辽宁XX旅游客运有限公司抽查两客一危问题车辆，进行驾驶超时整改、隐患排查，对运营车辆进行检查，开展了“两客”稽查、动态监控督导、打非治违等工作，但未能及时发现辽宁XX旅游客运有限公司在安全培训教育中记录不实、安全培训流于形式、企业管理人员未持证上岗等问题，建议鞍山市交通运输综合行政执法大队向鞍山市人民政府作出深刻书面检查。
（信息来源：云南省文山州政府）
