医院医保办如何建？

随着“三医”协同的推进，医院医保办在沟通临床、协同医保管理部门中发挥越来越重要的作用。此外，医院医保办的岗位职责还具有高度复杂性，迫切需要打造一支在专业背景、业务技能、综合素质方面与此适应的高素质队伍。因此，建设和完善医院医保办成为推进改革落地和医院发展的关键。

今天，我们围绕相关话题，分享各家医院在医保管理队伍建设、人员培训、能力提升等方面的经验与思考。

胜任岗位须不断提升“软实力”

职能升级管理团队更要全面多能

在变革中逐步完善业务内核

胜任岗位须不断提升“软实力”

【嘉宾】

中国抗癌协会医保价格专委会

主任委员韩全意

推进新时代医院医保管理工作高质量发展的关键在人，归根结底就在于培养造就一代又一代可靠的医保管理从业者，将精神与能力薪火相传。作为医保行业的从业者，在“三医”协同发展和治理的大趋势下，需要不断提升能力以胜任岗位要求。其中，最重要的就是提升自身的“软实力”。

“软实力”这一概念已经被广泛应用于各类领域。

在医保领域，与毕业院校、职称、社会兼职等“硬实力”相对应，医院医保与价格从业人员的“软实力”包括政策解读能力、专业知识水平、职业素养、沟通协调能力、学习能力等。提升一个人的“硬实力”需要通过系统的教育和专业培训，并获取相应的学历和资格证书；而提升“软实力”则需要通过长期的学习和实践来实现。

医院医保办主任是医院医保与价格管理工作的责任人，是执行医保与价格政策和制度的带头人，是医保管理团队的先行者，使命在肩，责任重大，在医院医保与价格管理中发挥着重要的桥梁和纽带作用。医保办主任具备岗位胜任力，是医院做好医保与价格管理工作的重要保证。为此，中国抗癌协会医保价格专委会连续开办医保办主任胜任力专题培训班，致力于提升医保办主任的政策解读能力、贯彻执行能力、组织管理能力、选人用人能力、指挥协调能力、危机管理能力等。

现代科学技术、管理模式快速发展，要求医保办主任不断更新自己的知识，优化自身的知识结构，在实践中提升“软实力”。唯有如此，才能做一名合格的医保办主任。新时代，医保办主任必须增强紧迫感，提升自身的“软实力”。

在政治素质上，应具备相应的理论修养，政治判断力、政治领悟力、政治执行力强，能把医保与价格的相关政策讲清楚，能把政策、制度、规范落到实处。

在业务素质上，需掌握医保与价格相关知识、信息技术知识，实践动手能力强，能够持续改进工作方法。

在组织能力上，能把部门人员团结起来，形成合力，能带出一个能干事、干成事、上下一心、团结进取的优秀团队。

在工作作风上，要用自己的实际行动去影响从业人员，严谨细致，坚守质量第一，处处起到模范带头的作用。

在举措方法上，可及时化解团队之间的各种矛盾，维护团队稳定，及时解决团队成员在理论观点、思想认识、工作态度、合作方式等方面的问题。

劳动者是生产力中最活跃、最具决定意义的因素，高素质劳动者是发展新质生产力的关键因素。在医院医保与价格管理领域，劳动者即医保与价格从业人员起到了主导的作用，是培育和发展医院医保与价格管理相关新质生产力的主体力量。

职能升级管理团队更要全面多能

【嘉宾】

北京大学首钢医院医疗保险处

处长陈晖

‍‍‍‍‍‍在医药卫生体制改革持续深化的当下，医保工作在医院管理体系中的重要性日益凸显。北京大学首钢医院医保处作为连接医院与医保管理部门的关键桥梁，其队伍建设的质量与人才结构，对医保政策实际落地效果、医院医疗服务水平，以及参保人员权益保障，都有着极为深刻的影响。

对队伍的要求愈发专业精细

过去，医保处职能比较单一，部门定位也相对传统，医保工作人员大多从临床岗位转岗而来。然而在现今，医保工作的复杂性和多样性已远非过去可比，传统的人员构成难以满足工作需求，在很大程度上阻碍了医保工作的专业化、精细化进程。

医保处作为推动医院学科发展的重要力量，其团队建设的重要性不言而喻。当下，医保工作深度融入临床，在医院发展格局中扮演着具有引导性的关键角色，这就对医保人员的专业素养、抗压能力和创新能力提出了更高要求。由于医保工作贯穿医院发展的各环节，所以医保队伍专业构成必须多元化，人员需要具备多领域知识，才能有效地开展工作。

目前，北京大学首钢医院医保处的职能涵盖门诊与住院审核、对账、物价审核与维护、医保信息管理、数据分析以及商保对接等，职能划分越来越精细，负责各职能工作的人员在专业和能力优势上各有侧重。正因如此，医保处的工作团队包含了临床医学、卫生管理、数据统计、卫生经济等多个专业的人才。多学科背景人员的加入，极大地弥补了医保业务拓展所需的能力短板，能更好地适应医疗改革要求，显著提升部门的业务水平和综合能力。

在明确分工的基础上，强化医保人员对医保政策、规则等理论知识的学习同样十分必要。医保处定期组织学习医保法律法规、医保基金管理办法、医保政策新要求等内容，并且鼓励大家积极参与外部学术交流活动，不断更新和掌握医保政策法规、医疗保险业务、医疗服务管理等方面的知识与技能，以此提升医保管理和服务能力。与此同时，团队文化建设也不容小觑，要营造出团结协作、积极进取的工作氛围，激励医保人员勇于创新、敢于担当，积极为医院发展贡献自己的智慧和力量。

针对职能细分持续提升能力

医保基金管理是医保办的核心工作之一，同时也是促进医院专科发展的重要手段。北京大学首钢医院构建了医保基金监控机制，借助信息化手段对医保基金进行实时监测与分析，确保能够及时察觉医保基金使用异常增长的专科和病组。对于医保基金申报异常的专科，医院会与学科负责人共同深入剖析原因，制定出具有针对性的整改措施，比如规范诊疗行为、合理管控药品和耗材使用、优化治疗方案等，以此确保医保基金得到合理使用。

在医保支付方式改革的大背景下，北京大学首钢医院医保处积极引导各科室适应新的支付方式。通过深入分析按疾病诊断相关分组（DRG）和付费标准，协助专科医生了解病组的医保支付情况，进而优化病组结构，提高对疑难重症患者的收治比例。同时，鼓励专科开展临床路径管理，以此提升医疗质量和效率，降低医疗成本，实现专科在改革进程中的可持续发展。

医保数据蕴含着丰富的信息，深入挖掘和分析医保数据能够为医院学科发展提供有力的决策支持。具备数据分析专业背景的医保人员已成为院内医保数据统计分析的主要力量。他们定期对医保数据进行汇总、分析和评估，为医院提供极具价值的数据报告。医保数据能够反映医院各学科的医疗服务量、病组结构、费用构成、报销情况等信息。通过对这些数据进行分析，医院可以明确各专科发展的优势与不足之处，为专科落实发展规划、进行资源配置提供重要依据。

随着医保信息化建设的不断推进，医保业务信息化水平也在逐步提高。移动支付的广泛普及应用、“双通道”模式的顺利实现、“长处方”政策的有效落实，都对医保业务与信息技术的紧密结合提出了要求。信息技术的快速发展，为医保政策更加精准、快捷地落地提供了有力保障。

此外，商业健康险支付模式正朝着便捷化、智能化的方向不断发展。近年来，国家多次释放出基本医保与商业健康险数据互通的积极信号。在国家政策的大力支持和相关平台的积极探索之下，医院需要进一步提升服务质量，真正做到“数据多跑路、群众少跑腿”，推动商业健康险与基本医保实现有效衔接，提高商业健康险支付在全国医疗卫生总费用支出中的比例。基于此，北京大学首钢医院根据自身的发展需求，将商业健康险管理业务划归医保处，旨在探索基本医保与商业健康险协同发展、互补互促的有效路径和模式。在深入理解医保政策的基础上，结合国家政策导向，积极推动商业健康险业务在院内落地。

人才队伍建设是推动工作进步的根本基石。医院若要实现高质量发展，就需要在医疗技术、医疗服务、发展模式等多个维度追求卓越并实现可持续发展，而这在很大程度上高度依赖高素质人才的支撑力度。医保办作为医院、患者、医保管理部门之间的关键连接点，其团队人才质量绝对不容忽视。只有打造出一支具备专业素养、高效协作能力和多学科背景的人才队伍，才能够在医疗行业快速发展的浪潮中稳步前行，助力医院和医疗事业不断迈上新的高度，最终实现高质量发展。

在变革中逐步完善业务内核

【嘉宾】

武汉大学人民医院医保办

马永刚余臻峥

2009年，武汉大学人民医院被纳入医保定点管理，成为湖北省最早开始医保定点管理的省级医院之一。医院医保办成立初期，业务内容单一，人员结构简单，在医院众多核心业务部门中显得微不足道。随着我国医疗保障事业快速发展，医院迎来前所未有的压力和挑战，这促使医保办快速成长。如今，这个曾经默默无闻的部门，已成长为推动医院高质量发展的核心部门之一。

既要善协同又要强自身

医院医保办负责的工作涉及诊疗流程的多个环节，包括患者分病区收治、医疗服务（药品/耗材）供给与计费、诊疗文书书写、医保基金兑付等。医保办不仅负责与各级医保管理部门对接，在院内传达医保政策，还需与多部门协同，落地实施政策。例如，医保基金使用事关医院发展路径，也是不正之风系统整治工作的重点关注领域。这项工作贯穿医院业务全流程，涉及医疗、护理、药学、物价、设备等多个职能部门，需要医院统筹领导。首先要明确并落实各职能部门职责，禁止推诿敷衍；其次要协调多部门联动，齐抓共管。

人员结构性不足是制约医保办工作发展的因素之一。医院医保办是医保政策落地的推动者，其能力关系着医保制度实施的效果和医院的发展状况。随着医院医保办职能多元化，有些医院的医保办不能适应新时期医保发展的要求。其中，有的人员只能算清账目，有的人员只能讲清医保政策。如果医保办不能完善自身人员专业结构，过度依赖其他职能部门的协同，就会面临“三个和尚没水吃”的局面。

立足本职推动医院发展

武汉大学人民医院医保办的职能分为3个部分。

一是基本职能，即医院内部的与使用医保基金相关的工作，包括落地医保支付方式改革、监管医保基金使用、提供并改善医保便民服务。

二是医保管理部门赋予的职责。例如，在国家医保局的指导下，在院内牵头推进医保药品耗材追溯码信息采集工作；在湖北省医保局、武汉市医保局的指导下，负责药品和耗材集采相关工作等。

三是医院交办的各项任务。例如，制定院内基于临床路径的医保支付方案，配合接受公立医院绩效考核，配合接受来自卫生健康、药监及审计部门对医院的各类检查等。

守正创新助力医保改革

医院医保管理既要守正，又要创新。“守正”即：将医保政策转化为临床科室可执行的措施，指导临床科室落实，坚持因病施治、合理诊疗、合规计费；“创新”即：将医保政策与医院具体工作实际结合，根据医院功能定位、发展目标设计本地化方案。武汉大学人民医院提出价值医保管理的理念，即：按照“三医”协同总体规划，根据医保支付方式改革和基金监管等相关医保政策，统筹兼顾医疗质量和医保基金使用效率，以为患者提供充要诊疗为目的，构建医保管理体系。

对医保办来说，2025年不是一个轻松的年份。任务在前，武汉大学人民医院医保办将在院领导的支持下，进一步健全与国家政策匹配的体制机制。2020年，医院成立医保管理委员会，由党政主要领导负责。2023年，在湖北省医保局的指导下，医院成立医疗保障基金使用管理委员会，医保办牵头，医疗、护理、物价、药学、设备、信息等部门参与，切实保障医保基金安全并提高使用效率。同时，医院优化科主任及护士长总负责、以医保管理质控员为主体的临床科室医保管理体系，强化临床科室医保自我管理能力。医院形成“医保基金使用管理委员会—相关职能部门—科主任护士长—医保管理员”四级医保基金使用管理体系。多部门合作，齐抓共管，推动医保政策落地执行。

另外，武汉大学人民医院医保办加强自身队伍建设。医院对标医保管理职能，配足配齐人员。2022年底，医院任命临床人员兼职医保办副主任，引入临床医学、药学等专家参与医保管理工作，部分解决了医保管理专业人员不足问题。在此基础上，医保办加强政策学习，组织医保人员学习政策、研究政策、落实政策，给“老医保人”注入“新思想”。

打铁必须自身硬。在医院领导的高度重视和各职能部门的密切配合下，医保办通过不断学习，深入执行医保政策，在医疗机构高质量发展的浪潮中发挥愈发重要的作用。