来源： 丁香护士 （转载已获授权）
患者安全是医疗机构始终无法回避的关键议题。为最大程度避免患者遭受意外伤害，医疗机构持续发力，不断完善工作制度与操作流程。然而，即便如此，仍有患者在不经意间受伤......
案例回顾
患儿，8 岁，因 「发热、咳嗽 5 天，腹泻 1 天，精神差半小时」 入院。半小时前，患儿精神萎靡、嗜睡，呼吸急促，面色及口唇苍白，紧急送至急诊入院。患儿出生情况不详，既往体质差，确诊患有阿姆斯特丹侏儒症，长期营养不良，身体消瘦，且长期卧床，智力发育迟缓，生活无法自理。
事件发生经过
患儿入院后即被送入重症监护室，接受特级护理。经过抗感染及对症治疗，体温恢复正常，但仍有阵发性咳嗽。
住院第三天凌晨 4 点，值夜班的护理人员为便于观察，将心电监护仪屏幕转向办公桌方向，致使监护仪一角处于挡板边缘。彼时，护理人员正在为另一患儿冲管，突然听到 「扑通」 一声，回头便看见监护仪从挡板掉落，患儿双手还拽着监护线。护理人员急忙冲过去，发现患儿额头流血，当即呼叫值班医生。
经检查，患儿右侧额头有一道约2 厘米长的伤口，深度难以目测。紧急行 CT 检查，结果显示未见明显骨折及颅内出血。请外科会诊后，对伤口进行清创缝合，一周后伤口愈合，但留下一道疤痕。
处理情况
事后，科室对当班护理人员予以批评教育，并按流程上报不良事件，组织科室质控人员展开深入讨论。
众人一致认定：
1.挡板过窄，心电监护仪安放位置变动，是引发此次事件的直接原因；
2. 护理人员风险防范意识淡薄，是事件发生的根源所在；
3. 仪器、设备质控制度形如虚设，管理与监督环节存在严重缺失；
4. 人力资源配备不足。
基于此，科室迅速制定改进措施：
1. 拆除存在安全隐患的挡板，重新制作并加固；
2. 面向全体护理人员开展安全培训，着力提升风险防范意识；
3. 修订仪器设备管理制度，填补漏洞；
4. 优化特殊时段（节假日、交接班、夜班）工作制度，依据工作量灵活调配工作人员。
案例反思
笔者认为，患儿这次受伤原因可以分为以下几个方面，如图1：
图一
护理人员作为患者安全的首道防线，患儿意外受伤绝非他们所愿。事已至此，再多的懊悔也于事无补，关键在于从中总结经验、汲取教训。
1. 加强对仪器设备的检查、维护
护理人员在使用仪器、设备（如心电监护仪、输液泵等）前，应仔细检查仪器、设备是否完好，有无松动、损坏或老化的现象；
固定装置（如支架、安全带、挂钩等）有无损坏或松动；
电源线和连接线有无破损、长度是否合适，避免因线路问题导致设备倾倒或患者受伤。
2. 仪器、设备正确安装及固定
应严格按照仪器、设备的使用说明书进行安装和调试，确保设备放置平稳；
对于可能移动或倾倒的设备，使用安全带、固定夹或其他固定装置进行加固，确保仪器、设备在使用过程中不会松动或掉落；
必要时可根据患者的具体情况（如卧位、活动能力等），合理调整仪器、设备的位置，避免对患者造成干扰或潜在危险。
3. 仪器、设备使用中的注意事项
定期检查仪器、设备的固定情况，确保始终处于安全状态。
对于意识不清、活动能力差或无自理能力的患者，确保仪器、设备放置在患者无法触及的位置，防止患者拉扯仪器设备或线路。
4. 特殊情况下的处理
对于长期卧床、无自理能力或有特殊需求的患者，增加仪器、设备固定的检查频率，必要时使用额外的固定措施，对患者进行约束。
特殊时段（节假日、夜班），应加强巡视，及时发现仪器、设备松动或其他安全隐患。
5. 日常维护
日常工作中应定期检查维护，详细记录设备的使用状态、固定情况以及可能出现的问题，并及时报告相关人员，确保问题得到及时解决。
6. 交接班注意事项
交接班时，交班者与接班者共同检查仪器、设备的固定情况，确保安全可靠。
意外伤害事件虽无人愿见，但有时却难以完全杜绝。常言道：「前车之鉴，后事之师。」 防范意外伤害，重在预防。
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