抗真菌药物的长处方管理
长期处方指医师对符合条件的疾病患者开具的用量适当增加的处方，包括治疗真菌感染性疾病的药物1。长处方可减少往返开药次数和排队等待时间，提高患者的就医获得感；减少医师重复劳动和医疗资源的浪费；减少人群聚集，降低感染风险2。本文就长期处方规范的要求、真菌感染是否满足要求及艾沙康唑是否满足长期处方应用等方面内容进行阐述，旨在为真菌感染长期管理提供参考。
一、什么是长期处方管理规范？有何要求？
长处方规范及要求：2021年国家医保局发布了《国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（以下简称“通知”）。通知强调，长期处方适用于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的慢性病患者；医疗机构开具长期处方，鼓励优先选择国家基本药物、国家组织集中采购中选药品以及国家医保目录药品；地方卫生健康行政部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、绩效考核等为由影响长期处方的开具。此外，通知明确了长期处方的时间和适用范围：根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周；治疗结核等慢性细菌真菌感染性疾病的药物可用于长处方1。对于合规的长处方，医保基金可予以支付1；北京市等地医疗保障局出台了相应的政策，以合理放宽医保管理要求，积极支持实施“慢性病适当放宽开药量”等特殊政策3。
长处方应用场景：长处方政策贯穿药品配备端、使用端及政策端，涉及政府、企业、医院、药店、患者等利益相关方（图1）。药品生产后由流通企业配送至医院和药店，患者在医疗机构就诊开具处方，直接在医院药房取药或凭外配处方至零售药店购药。整个流程受到医疗保障、卫生健康和药品监督部门等的协同监管，确保合理用药和医保基金安全。
二、真菌感染满足长期处方管理规范提出的多方面要求，已被纳入部分地方长期处方病种目录
通知发布后，湖北、湖南、北京等地陆续发布了长处方药品目录，并建立了动态更新机制4-6。治疗真菌感染性疾病的药物可用于长期处方1，故患者接受抗真菌治疗时，可在出院后根据规范在家接受足疗程的口服抗真菌药物治疗7。
侵袭性真菌病（IFD）可能因以下原因满足长期处方管理：目前已有多种方法（包括培养、CT影像、GM试验、PCR、mNGS等）适用于IFD的诊断，且根据诊断确定性水平分为了确诊、临床诊断、拟诊和未确定四个层级，诊断标准明确8；IFD的用药方案稳定，常用药物包括三唑类、多烯类、棘白菌素类等，其中三唑类为目前临床应用最广、治疗深部真菌感染的首选药物9，其抗菌谱广、价格低、兼口服和静脉剂型、耐药发生率低、长期使用安全10；多种三唑类抗真菌药物具有口服剂型11,12，口服序贯治疗疗效与安全性良好，且有利于提高患者依从性13；抗真菌治疗是一个长期的过程，治疗起码3个月以上14，部分患者可能需终身服药以控制病情15。江西省长期处方适用疾病病种目录（2022年版）已将侵袭性肺曲霉病（IPA）、肺隐球菌病纳入目录（表1）16。
三、权威指南/共识推荐IA/IM通常需治疗数周至数月，艾沙康唑胶囊可确保长期处方的应用
2016年IDSA指南推荐侵袭性肺曲霉病（IPA）至少治疗6-12周17，抗真菌药物治疗＜9周是IPA复发的独立危险因素18。《重症新型冠状病毒感染合并侵袭性肺曲霉和肺毛霉病诊治专家共识》推荐COVID-19相关肺毛霉病至少治疗3-6个月，其中静脉给药4-6周后根据病情是否稳定选择序贯治疗方案19。研究显示，肺曲霉病患者术后联合抗真菌治疗最长达12周，患者均治愈或好转；患者接受另一种抗真菌药物治疗最长达4周，仅25%患者好转20，提示长期治疗的重要性。
抗真菌药物静脉滴注治疗可快速起效，在患者病情稳定的基础上给予口服序贯治疗有利于降低患者心理负担、提高用药依从性，患者可通过门诊处方口服用药实现长期治疗13。艾沙康唑口服剂型的生物利用度高（98%），在有临床指征时静脉滴注和口服两种给药途径可以互换11。一项研究探讨了侵袭性曲霉病（IA）患者接受伏立康唑针剂治疗2周后使用艾沙康唑胶囊治疗10周的疗效及安全性：所有患者均能耐受治疗药物，并完成治疗疗程；总体治疗缓解率为95.65%，100天内全因死亡率为4.35%（图2）21。另有回顾性研究显示，7例IA/侵袭性毛霉病（IM）患者接受艾沙康唑口服序贯治疗后，42天总体应答率为85.7%22。
此外，艾沙康唑双剂型均已纳入新版医保目录23，符合通知提出的优先选择药物标准。2024年7月《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》提出，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费24；而艾沙康唑为国谈创新药，通过此机制有助于开具长期处方时降低药占比。
综上所述，真菌感染通常需长期治疗，且具有临床诊断层级多等特点，故可能满足长期处方管理规范。IPA等疾病已被纳入江西省长期处方适用疾病病种目录。抗真菌药物口服序贯有利于提高患者依从性、实现长期治疗，而艾沙康唑口服序贯治疗IA/IM的总应答率良好。此外，艾沙康唑已被纳入新版医保目录，并有助于降低药占比。
参考文献
1.关于印发长期处方管理规范（试行）的通知(https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-08/13/content_5631140.html).
2.徐源,金春林,宋捷,等. 慢性病长期用药处方外配的落地障碍和实现途径[J]. 中国药房,2024,35(7):778-782.
3.康良钰,商伟静,刘珏,等.新型冠状病毒肺炎疫情下北京市社区慢性病患者医疗服务保障政策研究[J].中国全科医学,2022,25(10):1172-1176.
4.北京市卫生健康委员会等部门关于进一步做好门诊慢性病长期处方管理使用工作的通知(https://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202409/t20240924_3905226.html).
5.关于印发湖南省长期处方管理实施细则的通知(https://www.hunan.gov.cn/zqt/zcsd/202401/t20240131_32639355.html).
6.关于加强全省长期处方管理工作的通知(https://wjw.hubei.gov.cn/zfxxgk/zc/gkwj/ywh/202206/t20220614_4175065.shtml).
7.黄涛阳,张应辉,黄和. 序贯疗法与后续口服抗菌药物的选择[J]. 中国药房,2010,21(10):940-941.
8.葛鹏. 血液系统恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断与治疗进展[J]. 中国肿瘤临床,2018,45(16):854-858.
9.冯淑玲,张仰连. 常见深部真菌感染的药物治疗[J]. 海峡药学,2010,22(11):142-144.
10.赵元萁,冯四洲. 血液系统恶性疾病患者侵袭性真菌病防治的研究进展[J]. 国际输血及血液学杂志,2019,42(6):548-552.
11.硫酸艾沙康唑胶囊说明书. 修订日期:2023年02月03日.
12.伏立康唑片说明书. 修订日期:2024年06月03日.
13.陈永刚,彭江丽,喻明丽,等. 伏立康唑不同途径给药序贯治疗肺结核并发肺曲霉病效果及其影响因素分析[J]. 药物评价研究,2023,46(3):621-627.
14.梁赞,章忠明. 血液恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的治疗疗程[J]. 继续医学教育,2011,25(7):66,70.
15.Bassetti M, Giacobbe DR, Berruti M, et al. Adequate duration of therapy in severe fungal infections. Curr Opin Crit Care. 2020 Oct;26(5):466-472.
16.关于印发江西省长期处方管理实施细则（2022年版）的通知(https://duyaonet.com/news/detail/02a48173-576a-4699-ac34-7eed658d33f6).
17.Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis:2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60.
18.Shin DH, Yoo SJ, Jun KI, et al. Short course of voriconazole therapy as a risk factor for relapse of invasive pulmonary aspergillosis. Sci Rep. 2020 Sep 30;10(1):16078.
19.中国医师协会呼吸医师分会危重症学组,中华医学会呼吸病学分会.重症新型冠状病毒感染合并侵袭性肺曲霉病和肺毛霉病诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2024,47(1):10-23.
20.周丽华,杨红忠.49例肺曲霉菌病的临床分析[J].中国现代医学杂志,2018,28(17):123-125.
21.张潇予,魏嘉璘,翟卫华,等.艾沙康唑与伏立康唑作为口服序贯治疗恶性血液病患者侵袭性曲霉菌病的疗效及安全性比较[J].临床血液学杂志,2024,37(1):14-18.
22.Pan pan, Aiming pang. EFFICACY AND SAFETY OF ISAVUCONAZOLE IN THE TREATMENT OF INVASIVE FUNGAL DISEASE IN PATIENTS WITH HEMATOLOGICAL DISORDERS. EHA 2024 Abstract PB3278.
23.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）.
24.关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知(https://www.nhsa.gov.cn/art/2024/7/23/art_105_13316.html).
