中国医疗保障制度改革，是20世纪后期重大的历史事件，是在中国共产党集中统一领导下开启的史无前例的跨世纪民生工程，深刻地影响和改善着中国人民的生活方式和健康状况。
1994年，国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市组织开展城镇职工医疗保险制度改革试点（史称“两江试点”），迄今整整30年了。
中国医疗保障制度改革发展的30年，是筚路蓝缕、披荆斩棘、开拓新路的30年；是立足国情、实践创新、走自己路的30年；是将“摸着石头过河”和顶层设计相结合的30年；是为中国特色医保制度夯基垒台、立柱架梁的30年；是将国人“病有所医”的千年梦想变为现实的30年；是硕果累累、成就斐然、令世界称羡的30年。总而言之，是我国社会保障发展历史上极不平凡的30年。
回眸中国医保制度改革发展30年峥嵘岁月，盘点所取得的累累硕果，展望中国医保制度改革发展新征程，全民医疗保障制度将进一步全面深化改革，促进“三医”协同发展和治理，为全体人民提供更加公平、高效、便捷、温馨的保障服务，促进共同富裕的辉煌前景。这怎能不令人心潮澎湃、感慨万千！无尽的思绪归结为一句话：中国特色医保制度改革发展“看似寻常最奇崛，成如容易却艰辛”。
知其由来，坚守本来，才能更好地开创未来
2016年7月1日，习近平总书记在庆祝中国共产党成立95周年大会上的讲话中强调指出：“一切向前走，都不能忘记走过的路；走得再远、走到再光辉的未来，也不能忘记走过的过去，不能忘记为什么出发。”
后印象派代表画家保罗·高更的油画《我们从何处来？我们是谁？我们到何处去？》提出了一个永恒的哲学问题。化用这幅画所蕴含的逻辑概念，似可说明，什么是中国特色的医疗保障制度，这个制度是怎么来的，以及这个制度将如何发展、行稳致远。
中国医疗保障制度既不是舶来的，也不是从天上掉下来的！而是在中国共产党的集中统一领导下，充分发挥社会主义制度的政治优势，依靠中国人民的智慧和力量，沿着我们应该建立一个什么样的医保制度、怎样建设这个制度这个主题、这条主线展开，坚持实践创新、一步一个脚印地向前走出来的。
为了便于把握医保改革演进的脉络，更好地理解“摸着石头过河”和顶层设计相结合的渐进式改革方略，以及梯次推进改革工作步骤的必要性、合理性、可行性、正确性，似可将中国医保制度改革发展演进过程大体划分为四个时期和若干不同改革的重点阶段。
第一阶段是探索试点时期（20世纪80年代中期至1998年底），这个时期又可分为两个阶段。
一是地方自发改革探索阶段。从20世纪80年代中期开始，一些地方（如吉林省四平市、湖北省黄石市等）目睹公费、劳保医疗制度日益凸显的弊端和难以为继的情况，自发地进行改革探索，主要内容是将医疗费用与个人支付适当挂钩等，以遏制医疗费用不合理增长和医疗资源严重浪费。
二是国务院组织开展职工医保制度改革试点阶段（1994年至1998年）。
根据党的十四届三中全会精神，原国家体改委等四部委1994年出台试点指导意见，成立国务院医保改革领导小组，组织指导在江苏省镇江市、江西省九江市进行职工医保制度改革试点（史称“两江试点”），根据试点的六条原则，对城镇职工医保制度八个方面的政策框架和具体标准进行实验测算、研究论证。
为了进一步发现问题、检验政策，总结经验、把握规律、完善政策体系，国务院办公厅出台《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，将试点范围由“两江”扩大到全国40多个城市（扩大试点从1996年4月进行到1998年底）。
行者无疆，勿忘“两江”
“两江试点”及其扩大试点的实践成果对中国医保改革发展具有启迪性、先导性的重大意义。一是在实践中逐步深化和统一了参与试点的各部门、各方面对医保制度改革必然性、重要性和紧迫性的认识，为进行医保制度改革奠定了思想基础和群众基础。二是试点坚持的六条基本原则和八个方面的政策框架和核心技术标准等为国务院科学决策，制定《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文件）夯实了实践基础和可靠的数据支撑，使国发44号文件成为中国医保改革史上具有里程碑意义和经典效用的医保改革重要文献，一直指导着中国医保制度改革笃定前行，至今仍闪烁着中国医保改革发展的智慧之光。
第二阶段是全面建立城镇职工基本医疗保险制度时期（1999年至2003年）。
以1998年12月14日国务院正式印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）为标志，中国医保正式开启了在全国普遍建立城镇职工基本医疗保险制度的历史变革时期，实施了40多年的公费、劳保医疗制度退出历史舞台，单位（企业）保障转变为与社会主义市场经济体制相适应的现代社会医疗保障制度，实现了历史性跨越。
第三阶段是全面建设全民医疗保障制度时期（2003年至2017年）。
全面建设全民医疗保障制度是极具原创性和中国特色医疗制度的伟大实践，是全面提升全体人民健康保障的创世纪制度安排，是基础性、兜底性、普惠性的民生工程，有了全民健康才可能有全面小康。这个时期主要是为全面建设全民医保制度夯基垒台、立柱架梁，为全面健全完善制度夯实基础、构建框架。
由于有了建立城镇职工医保制度的实践经验和历练出来的医保队伍，这个时期是医保制度改革高歌猛进、发展最快、取得成就最显著的时期。这个时期大体可划分为五个不同侧重点的阶段。
一是建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）阶段（2003年起）。所谓“新”，主要是通过政府财政补助，将过去农民自发组织的合作医疗转变为具有基本医疗保险功能的“新农合”，主要解决广大农村居民缺医少药和疾病诊疗后顾之忧的突出问题。2010年，社会保险法中明确将“新农合”定义为基本医疗保险制度。
二是建立社会医疗救助阶段（2003年起）。为了更好地履行政府责任、践行社会政策的兜底功能和向困难弱势群体“雪中送炭”的社会保障理念，社会医疗救助制度于2003年正式建立，用以解决特困人群（诸如城市的“低保户”、农村的“五保户”、重度残疾人等）的基本医疗保险问题。
三是建立城镇居民基本医疗保险制度阶段（2007年起）。为了解决城镇非就业群体的基本医疗保障，在深入调查、充分论证的基础上，2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险制度试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。经过一年试点，城镇居民基本医保于2008年全面推开，主要解决城镇中没有就业能力的人员（俗称“一老一小”）的基本医疗保障问题。为确保这项新型制度行稳致远，国务院专门成立了城镇居民基本医疗保险制度评估专家组，进行跟踪调研评估，每年将评估报告呈报国务院。这项工作一直进行到2018年。
四是建立重特大疾病保障和救助制度（机制）（俗称大病保险）阶段（2012年起）。根据党的十八大关于建立重特大疾病保障和救助制度的精神，2012年，国家发展改革委等六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），在全国建立大病保险制度。这一制度的概念内涵、功能定位、资金来源、运行管理等存在不同认识和评鉴，在推进过程中遇到一定阻力，使之发展不够平衡，有待进一步匡正和完善，更好地发挥其制度功能。
2013年的《政府工作报告》中正式宣布：我国全民基本医疗保险制度基本建立，基本形成了以基本医疗保险为主体，以企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业健康保险等为补充，社会医疗救助为托底的全民医疗保障格局。
五是整合城乡居民基本医疗保险制度阶段（2013年起）。党的十八大以后，中央就提出了整合城乡居民医保制度的要求。2013年，国务院也明确了整合的“时间表”。但是，由于相关部门在思想认识、管理体制等方面存在分歧，进展较为迟滞，直到2016年国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）后才逐步进入“快车道”。
2023年11月6日，河北省廊坊市医保局开展医保码激活入乡村活动。
第四阶段是全面建设中国特色医疗保障体系时期（2017年起）。
一是以党的十九大为标志，中国特色医保改革发展进入全面建设中国特色医疗保障体系新时期。这个时期的主要任务和特征是全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，坚持以人民为中心的发展理念，医保制度改革发展由基本医疗保障为中心蝶变跃升为全方位全生命周期护佑人民健康为中心。
二是以2018年国务院机构改革成立国家医疗保障局为标志，中国医保改革发展进入由“制”转向“治”的新阶段。国家医保局统管医保改革发展事务，从体制机制上扭转了过去制度分设、资源分散、管理分割的被动局面，使医疗保障制度改革发展走上更加公平、统一、规范、安全、协同高效、依法施治的轨道，将中国特色医保制度优势更好地转变为人民群众可感可及的治理效能。
三是以党的二十大为标志，中国医保改革进入以中国式现代化建设为中心、以促进全体人民共同富裕为核心目标，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。党的二十届三中全会根据加快推进中国式现代化建设面临的新形势、新任务，对进一步全面深化医疗保障制度改革又作出最新部署，提出了一系列具有鲜明时代特色和强烈现实针对性的新概念、新论断、新要求，中国医保改革的方向更明确、重点更突出、动力更丰沛，使中国医保改革发展与中国式现代化建设同频共振、同舟共进，道路越走越宽广，坚持在发展中保障和改善民生，既尽力而为，又量力而行，全民医保制度的基础性、兜底性、普惠性本位功能进一步充分显现。
其作始也简，其将毕也必巨
经过30年的不懈努力，我们不但找到并建立起立足我国基本国情、适应社会主义初级阶段经济发展水平和社会主义市场经济体制需要的中国特色全民医疗保障制度，而且由“简”到“巨”，发展成为全世界覆盖人数最多的医疗保障“安全网”，实现了“人人有医保”、有效“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的阶段性目标，正在朝着促进全体人民共同富裕这个总目标扬帆进发。
中国医保改革发展30年所取得的巨大成就，不仅国人普遍认同，而且受到国际社会的高度赞誉。国际社会保障协会（ISSA）将中国医保改革取得的巨大成就称作“发展中国家医保改革成功的典范”，并授予中国政府社会保障杰出成就奖。
常言说得好，凡事要做到“胸中有数”。试列几组数据，以“数说医保”，看中国医保改革30年是如何由“简”跃升为“巨”的。
从参保人数看，“两江试点”时，参保人数仅有45万人左右。全民医保制度建立以后，2023年参保人数稳定在13.3亿人左右，参保率占全国总人口的95%以上。国家监测的农村低收入人口，99%以上都纳入了基本医疗保障范围。基本实现了“人人有医保”“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的阶段性目标。
2024年7月18日，贵州省毕节市大方县东关乡龙泉村卫生室，村民正在排队就诊。
从基金收入看，建立职工医保的第一年（1999年）全国医保基金收入仅有60亿元；2000年也只有120亿元。2023年，全国医保基金（含生育保险）收入为3.35万亿元以上，总支出2.82万亿元左右。财政对医保的投入大幅增长，由2003年的年人均补助10元（新农合）增长到2024年人均补助670元（城乡居民医保）。
从医保药品目录和待遇享受水平看，这是最能体现医保的保障范围和保障水平的重要参数。2000年版国家医保药品目录品种为1300余种（当时“新农合”目录仅有300种）。2024年版国家医保药品目录品种为3159种（其中西药1765种、中药1394种）。2023年，职工医保住院费用目录内基金支付比例达84.6%，居民医保住院费用目录内基金支付比例为68.1%。
从医疗费用负担看，通过医保药品（耗材）集采、国谈等制度化、常态化改革，使长期虚高的药品价格逐步调整到合理区间，每年为群众减负2100亿元以上。深化医保支付制度改革、实施DRG/DIP为主的多种付费方式，逐步建立起管用高效的医保支付机制，引导和促进医疗机构进行适应性改革，规范医疗服务行为，优化资源配置，加强成本管理，提质增效。2023年，个人医疗费用负担较2021年减少约215亿元；三重制度累计惠及农村低收入人口就医18649.8万人次，减轻医疗费用负担1883.5亿元。
从医疗服务供给看，据不完全统计，医院收入对医保基金的依存度由改革初期的不足10%提高到目前的80%以上。医疗服务供给发生巨大变化，千人病床数接近7。
从就诊人次看，有群众反映，过去没有医保的时候，“小病靠扛，大病靠天”，有了医保以后就诊人次呈“井喷式”增长，两周就诊率为7%。2023年，全年住院率突破20%，退休人员为50%。全国总就诊人次由2003年的20.9亿，增长到2023年的95.5亿。
从人均预期寿命和全民健康水平看，中国人均预期寿命由新中国成立时的35岁、医保初创时（1999年）的71岁，增加到2023年的78.6岁（高于美国）。全国人民的健康水平显著提高，稳居中高收入国家和地区前列，为实施健康中国战略，助力中国式现代化，促进全体人民共同富裕，提高人民生活品质贡献出强大的医保力量。
坚定制度自信，坚持守正创新
中国特色医保之路必定越走越宽广。中国特色的医保制度是在中国共产党的集中统一领导下，充分发挥社会主义制度的政治优势，坚持从中国的实际出发，经过长期实践探索，守正创新建立起来的。经过30年运行发展的实践证明，这个制度是正确的，是立得稳、行得通、靠得住的。这个制度已经根植于全国人民心中。我们有充分的理由坚定制度自信、道路自信，既不因已经取得的成绩而自满，也不因各种民粹主义和泛福利化倾向的干扰而迷茫。我们要巩固拓展业已取得的重大制度成果及其所具有的巨大驱动力，坚信不疑、坚定不移、坚持不懈地向前走，以中国特色“医保之制”推进高质量可持续发展的“医保之治”。同时，我们也应该清醒地认识到，这个制度体系尚不健全完善，在公平、法治、安全、智慧、协同等诸多方面都还存在一些缺陷和不足，与人民群众日益增长的美好生活和健康护佑需要还有相当的距离，还有很长的路要走。在新征程中不能有丝毫的动摇和懈怠。应当全面准确深入地贯彻党的二十届三中全会关于进一步全面深化医保制度改革的最新部署，踔厉奋发、守正创新，使中国特色医保之路越走越宽广。
第一，进一步全面深化医保制度改革，必须提高政治站位。要全面准确地学习领会把握党中央关于深化改革的一系列重大决策精神，特别是党的二十届三中全会关于进一步全面深化医保改革的最新部署和要求。始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为统领，始终坚持以人民为中心的发展思想，始终坚持助力推进中国式现代化、促进全体人民共同富裕为根本立足点和改革发展总目标。
第二，进一步全面深化医保制度改革，必须牢牢把握和坚持守正创新这个重大原则。始终坚持以完善医保制度体系、健全体制机制为主线；始终坚持以促进医保、医疗、医药协同发展和治理为战略重点，全面健全完善多层次、高质量、可持续的医疗保障体系，要下大力补齐商业医疗保险等多层次发展滞后这块“短板”，切实提高医疗保障综合整体能力，以满足人民群众日益增长的多元保障需要。
第三，进一步全面深化医保制度改革，必须始终坚持以公平统一、安全规范为着力点。通过不断统一、优化顶层设计、“待遇保障清单”“保障范围和标准”等系统配套的政策举措，着力解决不同地区和群体之间存在的保障不平衡的矛盾和问题。要遏制和杜绝任何地方出台与国家基本政策相左的“小政策”“土政策”，动摇干扰医保制度的本位功能和发展大局，真正实现“全国一盘棋”。
第四，进一步全面深化医保制度改革，必须树立系统思维、辩证思维、战略思维，坚持系统集成、协同高效，“致广大而尽精微”的方法论。坚持顶层设计和“摸着石头过河”相结合，问题导向与目标导向相一致，改革举措与依法施治相统一。谋划改革和工作布局要做到统揽全局、“致广大”；实际操作、保障服务要做到细致精当、“尽精微”，让群众可感可及、可心可意，防止因“细节中的魔鬼”损害大局。
第五，进一步全面深化医保制度改革，必须坚持以深化医保支付制度改革，建立健全真正管用高效的医保支付机制，以药品（耗材）集中带量采购制度化常态化改革为切入点和突破口，为创新医保治理格局探索路子积累经验。聚焦构建多方参与、协同治理促进“三医”协同发展的新格局，确保中国特色医保制度行稳致远、高质量可持续发展。
第六，进一步深化医保制度改革，必须切实提升医保队伍的治理胜任力。随着形势任务的发展，特别是医保治理由人工时代向智能时代的转变，对医保队伍（广义的）现代治理胜任力的要求越来越高。首先要求医保人必须是有信仰、有情怀、有担当、有能力的“四有医保人”，同时还要有医保专业知识及相关的经济、法律、统计学、社会学、信息技术等方面知识，成为复合型人才。中国特色医保是有温度的人文医保，要求服务既要高效又要暖心。无论现代科技如何发展，都无法替代医保人的情怀、理智和情感。“而立之年”的中国医保制度改革之路要越走越宽广，发展愿景要越来越辉煌，关键还在人、在队伍，在于医保队伍的使命担当和现代治理的胜任力。（ZGYB-2024.12）
原标题：看似寻常最奇崛 成如容易却艰辛——中国医疗保障制度改革发展三十年
作者 | 王东进 中国医疗保险研究会
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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