日前，国家医疗保障局办公室发布关于推进基本医保基金即时结算改革的通知，明确以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。
事实上，已有地方开始落地医保基金即时结算。1月3日凌晨，安徽省淮北市医疗保障局拨付基本医保基金219528.76元至市人民医院账户，在安徽省率先实现医保基金即时结算。对此，安徽省人大代表、淮北市人民医院刘永刚院长称赞道：“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”
据了解，刘永刚院长称赞的即时结算是安徽省医保局落实国家医保局部署，自2025年1月1日起实行的医保基金结算改革新模式。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天，大幅缩短医保基金对医疗机构的回款周期，缓解医疗机构垫付资金压力，提高医保基金使用效率。
与此同时，在今年省两会期间，刘永刚院长还建议构建安徽省互利建设体系，促进养老经济发展。随着安徽省人口老龄化进展的加速推进，养老服务需求日益增长，其中，护理队伍建设成为养老事业发展的关键环节。对此，刘永刚院长建议，推动护工纳入城镇养老、医疗、工伤等社会保险范畴，将符合条件的护工费用纳入医保的报销范围，减轻家庭养老负担，促进护工行业的职业化、社会化发展，助力安徽省养老经济繁荣，希望为安徽省老年人创造更加优质、安心的养老环境，实现养老事业与经济社会的协调发展。
今年省两会期间，各地医药界人大代表们，围绕民生健康，聚焦医保领域，还有哪些积极建言献策？
破解医疗机构“回款难”
安徽上线医保基金即时结算
过去，医保基金对医疗机构结算一直是“后付制”。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要60天才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账，不利于医院资金流转。
为破解这一难题，国家医疗保障局要求各省积极探索住院医保基金即时结算新模式。2024年12月，安徽省医疗保障局、安徽省财政厅在全省开展医保基金即时结算改革试点，在现行医保基金结算流程和国家（安徽）医保信息平台运行基础上，以信息化智能手段为支撑，推进“日拨付、月结算、年清算”的医保基金结算机制，即：患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取患者的医保结算信息，自动按照医保基金支付金额的60%予以拨付。实施即时结算后，医保基金拨付时限由通常60天左右压缩至1天。
国家医保局表示，推进医保基金即时结算，难改的不是技术问题，而是思想观念。大量资金沉淀在医保专户上，就像“钱握在手里攥不出水”。“后付”变“现付”后，可为定点医院显著解决现金流问题。
具体而言，安徽省医保局对结算业务规则、基金核拨流程进行调整，在此基础上优化升级医保信息平台，畅通数据跑路“信息流”，做到不需要医院改造HIS系统、不增加医院成本费用、不增加医院财务等科室人员工作量，仅用不到2个月时间就实现了全省医保结算模式转换和改革举措快速落地。
下一步，安徽省医保局将进一步贯彻落实全国医疗保障工作会议精神，要用好医保基金预付、结算的政策工具箱，积极推进医保基金即时结算、直接结算和同步结算改革。
面对行业人士聚焦的“医保基金回款难”问题，安徽省医保局先行先试，给全国各省医保基金对医疗机构即时结算改革提供了可行方案。随着新模式逐渐成熟落地，有望在全国铺开，破解医药行业资金流转不畅的难题，改善医疗机构及全行业的现金流水平，更好地赋能医药行业健康发展。
省两会聚焦医保结算
建议加快信息化建设
无独有偶，在医保结算方面，湖南省人大代表、九三学社湖南省委会专职副主委李少阳同样十分关切，在湖南省两会上，李少阳针对医保统筹基金收支失衡、医疗机构应收账款拨付周期过长、监管不到位、医保资金回款难又慢等的现实问题，带来相关建议。
“回款按时与否，直接关系到医疗机构的运营和资金周转。”李少阳认为，在制度设计上，应该明确医保部门和医疗机构还款账期，不能将所有资金压力最终传递到医药企业。同时，通过加快全省医保信息化建设，实现医保业务全流程数字化，以完善医保费用审核机制，提高医保基金使用效率。“比如通过数据共享、智能化管理等方式，进一步优化医保结算流程，缩短审批和支付时间，探索电子化结算、智能审核等方式，以提高结算效率。”
李少阳还指出，随着人口老龄化加剧和疾病谱发生改变，湖南医保费用支出逐年持续增长，可参考产业供应链相关金融模式，开展协同创新，开放多元融资渠道，包括建立第三方预付、商业保险、社会捐赠等方式，以有效缓解医保和医疗机构资金压力，同时通过调整医保缴费标准、扩大医保覆盖面、优化医疗服务结构等措施，确保医保统筹基金的收支平衡。
黑龙江省人大代表、省工商联副主席、省科协副主席胥军则建议，通过加强医保信息化建设，为医保高质量发展赋能。胥军指出，随着我国医疗保障体系的不断完善和深化，医保信息化建设已成为推动医保事业高质量发展的重要引擎。当前，医保信息化建设正处于关键时期，面临着诸多机遇与挑战。
为了进一步提升医保服务效能，促进医保事业可持续发展。胥军指出，首先，加强信息安全防护及基础设施建设。赋能医保基金安全、多层次医疗保障体系、促进全民参保、支付方式改革、医疗服务价格改革、集中带量采购提质扩面等医保重点改革方面发挥更大的作用。
其次，胥军建议加强构建医保智能化业务协同体系。依托医保信息平台，构建医保智能化业务协同体系，加强医保信息平台的全面应用，面向全省医保业务部门提供“智能查询、智能分析、智能显示、智能共享”的数字集成。
最后，胥军还建议加强促进信息技术、人工智能共同发展。加快医保与信息技术、人工智能的协同发展，推动全省医保大数据与黑龙江数据政府建设有机融合，赋能医保事业高质量发展，赋能医药机构和医药产业高质量发展，赋能医保、医疗、医药协同发展和治理。
加大基层医疗保障力度
重点关注罕见病、妇女、儿童群体
在省两会期间，福建省另一位人大代表兰琼提出了《关于城乡居民医保建立缴费年限和筹资水平、待遇水平相挂钩机制的建议》，其中分析了主动“弃保”群众的想法，建议探索建立缴费年限和筹资水平、待遇水平相挂钩的机制，保障医保制度的可持续性。
“要完善对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制，城乡居民医保相应的筹资金额（个人缴费部分）也可根据其连续缴费年限进行适当地缩减或补贴，个人缴费部分的金额也应同职工医保一样纳入个人账户，余额累计使用，也可共济，还可享受个人账户的累积，增强获得感。”兰琼还建议加强门诊保障，同步降低门诊起付线、提高最高支付限额和支付比例，可根据连续参保年限分阶梯设定，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
与此同时，基于对基层医疗卫生的深入了解，新疆维吾尔自治区人大代表卡米夏提·吐尔达肯提出了多项政策建议，如建议医保改革及医疗改革宣传方式多元化，建议各级医院影像数据共享，避免重复检查，以电子胶片取代传统物理胶片，在节省医疗费用的同时还能节能环保。这些建议对于推动基层医疗卫生发展、解决看病贵看病难问题具有重要意义。
在罕见病领域，江苏省人大代表、南京医科大学附属儿童医院院长张爱华表示：“我们需要更多地去关注罕见病群体，帮助他们脱离困境。”建议应全面完善罕见病医疗保障相关政策，切实为患者家庭减轻负担。“一方面有很多高值的罕见病药物还没有纳入医保的范畴里，另外一方面现行的政策也需要进一步完善。”
张爱华坦言，目前仍有很大一部分罕见病用药虽然已经进入医保，但只能在住院期间使用，门诊用不了，对于需要长期用药的病人来说不仅增加了经济负担，无形中也导致了医疗资源的耗费。“我们期待罕见病的医保是多层次的保障，在政府专项医保覆盖的同时，还需要商业保险、慈善救助作为补充，形成可持续、可发展、完整规范的医疗保障体系。”
陕西省人大代表、大荔县妇幼保健院院长王丽表示，作为守护妇女和儿童健康的医疗工作者，深知儿童在就医过程中所需的平均住院费用相较于成人来说是较低的，但目前执行的儿童医保起付线与成人执行的是同一个标准，报销比例相对较低，给基层家庭、多孩家庭造成了一定的经济负担，引起了基层群众的广泛关注。建议适度调整改革儿童的医保起付线标准，减轻儿童在医疗方面的经济压力，缓解看病负担，提高儿童医疗服务的公平性和可及性。
与此同时，湖南省人大代表、郴州市发展投资集团城市运营公司董事长谢雯提出了将产后康复项目纳入医保范畴的建议，将产后子宫复旧、乳腺疏通，盆底康复等最常见项目纳入湖南省医保目录。“科学统筹纳入医保目录项目。”谢雯认为，产后康复的项目中，产后子宫复旧、乳腺疏通和盆底康复是最常见的项目，这些项目有助于孕产妇身心健康，提高其生活质量，“建议将以上三项纳入湖南省医保目录”。
原标题：即时结算加速回款、信息化建设、罕见病保障、妇女儿童医保……2025年省级两会聚焦民生所需
来源 | 医药经济报
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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