病例基本情况
患者，男性，71岁。主诉“间断发热半月余，伴稀便”。2019年10月10日患者因“左侧腹股沟疝、肠梗阻”就诊于当地医院，体温最高38℃，给予肠梗阻导管置管术，治疗期间给予抗感染（亚胺培南西司他丁）、抗凝、抑酸及肠外营养等治疗。血培养、便培养未见异常，经治疗患者的肠梗阻症状好转，10月19日结肠镜检查示结肠炎。为进一步诊治，2019年10月25日来我院就诊。
既往史：陈旧性心肌梗死30余年，病情稳定，无口服药；否认糖尿病、高血压病史；否认肝炎、结核等传染病病史。20余年前因“阑尾炎”行阑尾切除术，半年后发生切口疝，行切口疝修补术，因术后“肠粘连”先后4次住院。否认外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
入院查体：体温37.4℃，脉搏86次/min，呼吸21次/min，血压147/66mmHg，身高170cm，体重55kg（体重下降5kg）。神志清醒，查体合作。双肺呼吸正常，两肺可闻及非响亮湿啰音。心音有力、律齐，心率86次/min，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。舟状腹，无压痛及反跳痛。其余查体未见明显异常。
辅助检查：血常规示WBC 7.50×109/L，RBC 3.02×109/L，N% 86%，Hb 100g/L。CRP 18.4mg/L。PCT 0.09μg/L。血生化示GPT 26.4U/L，GOT 15.6U/L，A 32.3g/L，BUN 4.96mmol/L，Cr 59µmol/L，钾 3.313mmol/L，钙1.99mmol/L，磷0.81mmol/L。普通细菌培养（便）未检出沙门菌及志贺菌。结核抗体阴性。磁共振胰胆管成像未见异常。
入院诊断：①感染性发热；②结肠炎；③陈旧性心肌梗死；④阑尾炎术后；⑤切口疝术后；⑥左侧腹股沟疝术后。
患者入院后，精神差，饮食、睡眠差，自觉燥热，稀水样便，间断腹泻、发热，体温波动于37.2～37.8℃，伴咳嗽、咳白痰，无胸闷憋气，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。完善各项检查，10月30日艰难梭菌A/B毒素鉴定回报阳性。11月1日给予盐酸万古霉素125mg p.o.，每6小时1次（q.6h.）；双歧杆菌乳杆菌三联活菌片1g p.o.，每日3次（t.i.d.）。11月3日患者的体温37.3℃，腹泻3次，稀糊状。11月5日患者的体温37.2℃，腹泻明显好转，糊状大便1次。11月15日停药，患者出院。
对于此病例，临床药师应如何开展药学监护的相关工作呢？
艰难梭菌感染的药物治疗和监护
艰难梭菌感染（CDI）治疗的首要原则是尽可能停用正在使用的抗菌药物，其次是口服有效的治疗药物。CDI的复发率为10%～20%，治疗方案取决于疾病的严重程度。2020年美国传染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）的指南表示，甲硝唑已不再推荐用于非重症CDI的一线治疗。白细胞<15×109/L、肌酐值正常的患者首选万古霉素125mg p.o. q.i.d.×10日（备选方案为甲硝唑片500mg p.o. t.i.d.×10日）。本例患者首选万古霉素口服治疗，国内无万古霉素口服制剂，药师建议将注射用盐酸万古霉素500mg溶入生理盐水或葡萄糖溶液中，分为4份，患者每6小时（5：00、11：00、17：00和23：00）口服1份。
CDI的治疗中益生菌可作为免疫功能正常的首次CDI发作患者的抗生素辅助治疗，引入正常菌群，调整肠道菌群失调，抑制肠杆菌科细菌显著过度生长，减少肠源性毒素的产生，改善肠道的屏障功能。患者接受口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片每日3次治疗，药师对服药时间进行优化，建议万古霉素给药2小时后再口服双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（7：00、13：00和19：00），以防止抗菌药物提前杀灭活菌制剂。
CDI的治疗应尽可能避免使用止泻药，因为细菌分泌的毒素是主要致病因子，服用止泻药会使毒素滞留于肠内，不利于肠道功能恢复。临床药师将此建议提供给临床医生，医生表示接受。
本例患者共治疗14日。根据CDI的治疗原则，应尽可能缩短疗程，若调整药物后CDI有所缓解，应给予CDI标准疗程10～14日；若诱发CDI的抗菌药物无法替代或停药，则抗CDI药需要延长到抗菌药物疗程结束1周。
更多案例请参阅
《药学监护典型案例分析》（第2版）
